Свръхдиагностициран ли е ADHD? Да не

Широко разпространеното схващане сред много американци е, че разстройството с хиперактивност с дефицит на вниманието е свръхдиагностицирано. Това беше подсилено от редовна актуализация на набор от данни, издадени на всеки няколко години от Центровете за контрол и превенция на заболяванията в САЩ (CDC), наречена Национално проучване на детското здраве. Последните данни показват - не е изненадващо за никого - че диагнозите на ADHD при деца на възраст 2-17 години са се увеличили от последното проучване.

Това издание предизвика Ню Йорк Таймс да изрече в заглавие, че 1 на 5 от всички момчета в САЩ е имал ADHD. (Което се оказа невярно, но нямаше да го знаете, освен ако не превъртите до края на статията и не прочетете „корекцията“.)

Всъщност, ако погледнете всички данни, публикувани от CDC, ще забележите подобни увеличения в рамките на детските диагнози - увеличаване на степента на диагностициране на аутизъм (до 37 процента спрямо 2007 г.), депресия (до три процента спрямо 2007 г. ) и тревожност (с 11% повече от 2007 г.). Но по някаква причина Ню Йорк Таймс обхваща само промените в степента на диагностика на ADHD.

Така че има ли действителна свръхдиагностика при ADHD? Или е по-сложно от това? Нека разберем.

Нека помолим терапевтите да анализират истории за случаи

Един опит да се получи отговор дали тези данни представляват „свръх” диагноза е проучването на Катрин Брухмюлер (et al., 2012), което представи четири кратки винетки (кратки истории, описващи симптомите и състоянието на пациента) на 463 немски детски психолози, психиатри и социални работници. Само в една винетка имаше достатъчно информация, за да се диагностицира окончателно ADHD; в останалите три липсваше информация за поставяне на диагноза съгласно диагностичните критерии за ADHD.

Въпреки липсата на информация, терапевтите диагностицираха между 9 и 13 от момичетата в последните три винетки, че имат ADHD. За момчетата беше по-лошо - между 18 и 30 процента от тях бяха диагностицирани, въпреки липсата на симптоми, отговарящи на официалната диагноза ADHD.

Ето какво е нещото - терапевтите също пропуснаха ясната диагноза ADHD при 20% от момчетата и 23% от момичетата (въпреки че бяха инструктирани да поставят диагноза). С други думи, степента на диагностична грешка сред същите тези клиницисти е най-малко 20 процента.

И това е вторият проблем с това проучване - терапевтите са инструктирани да поставят диагноза. Когато е направено проучване и е поискано да се постави диагноза, какво най-вероятно ще направят повечето терапевти? Следвайте инструкциите и поставете диагноза. Според мен проучването е изградено зле с непредвидено пристрастие към реакцията - тоест, то е пристрастно към това терапевтите да поставят диагноза (въпреки че при 50% от винетките не може да бъде поставена диагноза).

Другото ясно ограничение на това проучване е, че това е експериментално проучване, което пита терапевтите какво биха могли да направят в някакъв хипотетичен пример. Това не е натуралистичен анализ на данни за това, което терапевтите всъщност правят в техния консултантски кабинет. Наистина ли терапевтът ще прекара толкова много време в мислене или преосмисляне на избора си в проучване, в сравнение с това, което би могъл да направи, ако това е техният собствен пациент в реалния живот? 1

Така че, докато това проучване добавя друга точка от данни, то все още не успява да отговори категорично на въпроса. Sciutto и Eisenberg (2007) стигат до заключението, че изглежда не е достатъчно оправдание за категоричното заключение, че ADHD се систематично свръхдиагностицира:

„Няма [съществуват] проучвания, които да сравняват поставените в действителност диагнози с диагнозите, които е трябвало да бъдат поставени въз основа на стандартизирани изчерпателни оценки.“

Bruchmuller et al. твърдят, че тяхното проучване предоставя тези данни. Но не го прави, тъй като не измерва нищо за клиницистите действително практика.

Така че, извинете, но твърдението на Sciutto & Eisenberg все още стои - изследването е категорично смесено по въпроса дали ADHD е свръхдиагностициран или не.

Допринасят ли скрининговите мерки за проблема?

Някои предполагат, че прекалената употреба на скринингови мерки - особено като стандартизирана практика за всеки, който се интересува физически от семейния си лекар - допринася за епидемия от свръхдиагностика.

Но изследването показва различно ... Скрининговите оценки, когато се използват в първична медицинска помощ, всъщност могат да помогнат за намаляване на факта, че повечето лекари пропускат симптомите на депресия при своите пациенти (до 50% от депресираните пациенти не се разпознават) (Egede, 2012; Vöhringer et al., 2013). Ако е вярно за депресията, няма да ме изненада, че може да е вярно и за други психични разстройства, като ADHD.

Което е част от решението - и част от проблема. Много хора се подлагат на лечение за психично здраве чрез своя лекар за първична помощ, но това не винаги може да е добро. Независимо дали става дума за това, че лекарят е мързелив (или просто мързелив диагностик) или хората са мързеливи, лечението често приключва и там - с бърза рецепта и без последващи грижи. Повечето хора или не попълват рецептата, или я приемат за няколко месеца, виждат малка промяна и я прекратяват сами (Egede, 2012).

„Когато депресията [например] е„ свръхдиагностицирана “, това обикновено е резултат (според моя опит) от прибързана и неадекватна оценка - не се използва инструмент за„ скрининг “, предполага д-р Рон Пайс, професор в психиатрични отдели на SUNY Upstate Medical University и University of Tufts Medical School.

Освен това, както отбелязват Phelps & Ghaemi (2012), отсъствайки универсално съгласуван набор от клинични критерии и съответен биологичен валидатор или биомаркер, как обективно да определим какво е „прекалено“ диагностициране на разстройство, за да започнем? Повече, отколкото бихме искали? Повече от това, което обществото „трябва“ да има? Данните от изследването показват, че всъщност вероятно има както свръхдиагностика, така и недостатъчна диагностика на повечето видове психични разстройства.

Пристрастието на журналистите не помага

Изглежда, че някои хора в медиите вече знаят отговора - въпреки смесените и неубедителни констатации на науката. Това е лесно да се поправи, когато сте репортер - просто пропускате несъгласни гледни точки и данни. Читателят не е по-мъдър, освен ако не отидат и не направят проучването сами.

Статия, озаглавена „A.D.H.D. Вижда се при 11% от децата в САЩ като диагноза се издига ”от Алън Шварц и Сара Коен е един такъв пример. Използвайки някои свежи данни от CDC, той ни уведоми, че „11 процента от децата в училищна възраст са получили медицинска диагноза с хиперактивно разстройство с дефицит на вниманието“.

За сравнение, през 2003 г. 7,8% от децата някога са имали диагноза ADHD, като най-високата честота се наблюдава при 14,9% от 16-годишните тийнейджъри и 6,1% от 11-годишните момичета. Според CDC употребата на лекарства за ADHD се е удвоила почти през последното десетилетие - от 4,3% от децата в училищна възраст през 2003 г. до 7,6% от децата (на възраст 2-17 години) през 2012 г.

Така че за едно десетилетие диагнозите очевидно са се повишили с малко над 3 процента. Не като секси заглавие - нито близо до епидемия от свръхдиагностика - когато го поставите в този контекст. Употребата на лекарства се увеличава много повече, но има и много повече налични лекарства за ADHD, отколкото преди десетилетие (и с тях, по-директна реклама към потребителите, което може да подтикне някои да поискат първо лекарство).

Хиперболата и неточностите на медиите при докладването по този въпрос също не помагат по въпроса. Погледнете например трите редакторски бележки, редактори на Ню Йорк Таймс трябваше да направя около статия по този въпрос по-рано тази година:

Корекция: 1 април 2013 г.

По-ранна версия на заглавието с тази статия се позоваваше неправилно на процента на A.D.H.D. диагностика при момчета в САЩ. Почти всяко пето момче от гимназията е диагностицирано, а не момчета от всички възрасти.

Тази статия е преработена, за да отрази следната корекция:

Корекция: 2 април 2013 г.

Заглавие в понеделник за забележимото нарастване на диагнозите с разстройство с хиперактивност с дефицит на вниманието, според нови данни от Центровете за контрол и превенция на заболяванията, описва неправилно разстройството, при което се наблюдава увеличение. Това е A.D.H.D. - не хиперактивност, която присъства само в част от A.D.H.D. дела. Статията също така погрешно идентифицира организацията, която планира да промени дефиницията на A.D.H.D. да позволи на повече хора да получат диагнозата и лечението. Това е Американската психиатрична асоциация, а не Американската психологическа асоциация.

Тази статия е преработена, за да отрази следната корекция:

Корекция: 3 април 2013 г.

В статия от понеделник за забележимото нарастване на диагнозите с разстройство с хиперактивност с дефицит на вниманието се отклонява увеличението през последното десетилетие на деца на възраст между 4 и 17 години, диагностицирани с AD в някакъв момент от живота им. Това е 41 процента, а не 53 процента.

Струва ми се, че тук имаше ясни усилия да се преувеличи твърденията по отношение на данните. И трябваше да се направи не само една корекция, а три - което е доста необичайно за престижната Ню Йорк Таймс.

Когато журналистите - които очакваме да бъдат безпристрастни и обективни докладчици на данните - не могат да разберат дори основните факти, това ви кара да се чудите. Към кого можем да се обърнем за обективно докладване по този въпрос?

Част 2 от тази статия, където обхващам последните BMJ проучете и споделете моите заключения, е тук.

Препратки

Bruchmüller, K., Margraf, J. & Schneider, S. (2012). Диагностициран ли е ADHD в съответствие с диагностичните критерии? Свръхдиагностика и влияние на пола на клиента върху диагнозата. Списание за консултации и клинична психология, 80, 128-138.

Инициатива за измерване на здравето на деца и юноши. (2012). Национално проучване на детското здраве.

Egede, L.E. (2007). Неразпознаването на депресията в първичната медицинска помощ: проблеми и предизвикателства. J Gen Intern Med., 22, 701–703. doi: 10.1007 / s11606-007-0170-z

Phelps J. & Ghaemi S.N. (2012). Погрешното твърдение за биполярна „свръхдиагностика“: решаване на проблема с фалшивите положителни резултати за DSM-5 / ICD-11. Acta Psychiatr Scand. 2012 декември; 126 (6): 395-401. doi: 10.1111 / j.1600-0447.2012.01912.x.

Sciutto, M. J., & Eisenberg, M. (2007). Оценка на доказателствата за и срещу свръхдиагностиката на ADHD. Списание за разстройства на вниманието, 11, 106–113. doi: 10.1177 / 1087054707300094

Thomas, R., Mitchell, GK., & Batstra, L. (2013). Дефицит на вниманието / хиперактивност: помагаме ли или вредим?
BMJ 2013; 347 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f6172 (Публикувано на 5 ноември 2013 г.)

Vöhringer P.A., et al. (2013). Откриване на разстройство на настроението в ограничени от ресурси настройки за първична грижа: Сравнение на самостоятелно прилаган скринингов инструмент с оценка на общопрактикуващия лекар. J Med Screen. 2013 г. 30 септември

Бележки под линия:

1. Още едно ограничение на изследването е, че е немско; не знаем дали бихме намерили същите или подобни резултати, ако бяха изследвани американски терапевти, тъй като всяка култура внася свой собствен културен багаж в уравнението. [↩]