Въведение в минимално инвазивната хирургия
Какво е минимално инвазивна хирургия на гръбначния стълб?
По същество, минимално инвазивната хирургия на гръбначния стълб е извършването на операция чрез малък разрез (и), обикновено с помощта на ендоскопска визуализация (т.е. много малки устройства или камери, предназначени за гледане на вътрешни части на тялото).
Защо е необходима минимално инвазивна хирургия на гръбначния стълб?
Минимално инвазивната хирургия на гръбначния стълб се е развила от желанието за ефективно лечение на нарушения на гръбначните дискове с минимални мускулни наранявания и бързо възстановяване.
Традиционно хирургическите подходи към гръбначния стълб налагат продължително време за възстановяване. Например, през 90-те години на миналия век най-модерната процедура за сливане на лумбосакралния гръбначен стълб е инструменталната постеролатерална синтеза. За да извършат тази процедура, мускулите на гърба се отдалечават от гръбначните им приставки, което позволява на хирургното пространство да постави пръти, винтове и костна присадка.
Първо, този хирургичен подход (т.е. дисекция на мускулите) предизвиква по-голямата част от периоперативната болка и забавянията се връщат към пълна активност. Степента на периоперативната болка налага използването на значителни лекарства за болка с присъщите им странични ефекти. Също така, степента на периоперативно забавяне на болката се връща към нормалните ежедневни дейности и нефизична работа.
Второ, дисекцията на параспиналните мускули от нормалните им анатомични точки на прикрепване води до изцеление чрез белези на тези мускули. Различните слоеве на отделните мускулни белези един към друг губят независимата си функция.
Освен това е установено, че този тип дисекция води до загуба на инервация (т.е. доставка на нервна стимулация) на мускулите с последващо изхабяване. Резултат е постоянна слабост на мускулите на гърба. Тази слабост сама по себе си може да бъде симптоматична (като болка от тип умора в гърба) и / или да ограничи функцията на пациента - особено при тези, които извършват физическа работа. Тези странични ефекти от задния подход към лумбалния гръбначен стълб са наречени болест на сливането.
Ясно е, че при такова значително нараняване на мускулите, свързано с хирургическите подходи към гръбначния стълб, съществуваше необходимостта от разработването на по-малко инвазивни хирургични техники. Предвидено беше, че минимално инвазивните техники ще предложат няколко предимства, включително: -Намалени хирургични усложнения - Намалена хирургична загуба на кръв - Намалена употреба на след наркотични лекарства за болка - Избягване на болести от синтез - Намалена продължителност на престоя в болница - Увеличена скорост на функционално връщане към ежедневните дейности Възникване на минимално инвазивни техники С появата на лапароскопската обща хирургия през 80-те години на миналия век други хирургически специалности започват да търсят приложения на технологията за визуализация. Стана очевидно, че участъци от гръбначния стълб, като гръден (гръден) и лумбален (долната част на гърба) области, могат да бъдат изложени чрез минимално инвазивна технология.
Разработване на лапароскопски подходи към лумбалния гръбначен стълб
През 80-те години на миналия век се разработва лапароскопска технология, която позволява експозиция на лумбалния гръбначен стълб. Въпреки че визуализацията е възможна, първоначално не е имало метод за фиксиране на лумбалния сегмент на движение, който може да бъде въведен чрез лапароскопски тръби, и това може да осигури стабилност, сравнима с задната фиксация. Без способността да се лапароскопски гръбначния стълб, новата технология имаше много ограничени приложения.
Въпреки това, в процес на разработка приблизително по същото време беше клас устройства за фиксиране на интермедия, т.е. малки импланти (обикновено цилиндрични), които се завинтват в дисковото пространство и се сливат прешлените заедно.
Когато се тестват биомеханично, тези интерпортни дистанционери действително се равняват или надвишават твърдостта на огъване / удължаване, получена чрез традиционните методи за стабилизиране на гръбначния стълб. Именно стабилността, осигурена от устройствата за фиксиране на интермедиите, насърчава сливането и клинично произвежда бързо разрешаване на симптомите на болката в гърба. Първоначално устройствата за фиксиране на интермеди са цилиндрични и съставени от титанова сплав. Впоследствие са разработени клетки от титанова сплав със заострена конструкция и цилиндрични клетки, оформени от костната банка на костите. Тези устройства са опаковани с кост, събрана от тазовата кост на пациента и завита в дисковото пространство. След това костта от телата на прешлените ще расте през клетките, като включва съдържащия се костен присадък и ще свърже съседните прешлени един към друг. Комбинацията от лапароскопска технология и появата на устройства за фиксиране на интермедиите осигуряват необходимия пробив за хирурзите, за да могат да лапароскопски да инструментират лумбалния гръбначен стълб.
Първото лапароскопско сливане на предното интермедиум на лумбалния гръбначен стълб е извършено в края на 1993 г. Първоначалното клинично изпитване на техниката включваше устройството BAK. Като един от първоначалните клинични изследователи на тази поредица, ние открихме огромно намаление на периперативната заболеваемост в сравнение с инструменталните процедури постеротерален синтез. Средната хоспитализация за спинален синтез е 4-5 дни за инструментална задна процедура, 2-3 дни за отворени предни сливания, докато предно / задно комбинирана процедура е около 6-7 дни. При сравняване на първоначалните лапароскопски резултати на автора с резултатите от клиничните изпитвания на BAK с отворен преден ретроперитонеален ефект, ползите са ясно демонстрирани. (Вижте таблица 1.)
Таблица 1: Сравнение на лапароскопския и отворения преден интермедиен синтез с BAK вътрешна фиксация (Heim, Altimari):
| Продължителност на хоспитализацията (дни) | Лапароскопска | отворено |
| Продължителност на хоспитализацията (дни) | ||
| 1 ниво | 1.37 | 3.98 |
| 2 нива | 1.5 | 4.90 |
| Загуба на кръв (куб.см) | ||
| 1 ниво | 96 | 224 |
| 2 нива | 150 | 407 |
| Продължителност на операцията (минути) | ||
| 1 ниво | 159 | 149 |
| 2 нива | 240 | 216 |
Клинично драматичното намаляване на хоспитализацията е послужило като първоначална полза за намаляването на периоперативната заболеваемост на задния подход към гръбначния стълб. Установено е и следното: - Значително намаляване на употребата на следоперативен наркотичен аналгетик - Значително по-бързо функционално връщане към нормалните ежедневни дейности - По-успешна рехабилитация при тези пациенти, които извършват физическа работа
В допълнение към избягването на феномена на болестта на синтеза, вкарването на клетките на интермедиите в болно дисково пространство води до възстановяване на стеснената височина на диска. Това има много благоприятен ефект от разширяването на стеснения неврофорамен (пространството за нервния корен), облекчаване на известна степен от възможното компресиране на нервно-коренния. Този ефект е проучен от д-р Чен и др., Които откриват, че има пряка зависимост на възстановяването на фораминалния обем с увеличаването на височината на задния диск.
В обобщение, първоначалният клиничен опит на минимално инвазивните хирургични подходи към лумбалния гръбначен стълб изглежда, че предлага измерими ползи спрямо стандартния заден спинален подход, когато се прилага към подходящ пациент. В таблица 2 са изброени общите предимства и недостатъци на лапароскопското сливане на предното междукостно пространство на лумбалния гръбначен стълб.
Таблица 2: Лапароскопско сливане на предното междуколно на лумбалния гръбначен стълб
Предимства
- Намалена периоперативна заболеваемост
- Избягване на болестта на синтез
- Възстановяване на височината на диска / foraminal vol. Начална крива на обучение за техника
- Биомеханиката и костната физиология благоприятстват предното сливане
- Сегментална стабилизация, предлагана от интермедионни устройства
Недостатъци
- Невъзможност за директно декомпресиране на гръбначния канал
- Променливост в голяма анатомия на съдовете
- Начална крива на обучение за техника
Разработване на торакоскопски подходи към гръбначния стълб
В началото на 90-те години с развитието на лапароскопската обща хирургия и лапароскопската хирургия на лумбалния гръбначен стълб се развива интерес към минимално инвазивен подход към гръдната патология. Гръдните хирурзи са започнали техника на торакоскопска дисекция и визуализация на гръдната кухина. Това беше полезно диагностично - по-специално за биопсията. Стана очевидно, че излагането на гръдната кухина чрез обхват също позволява визуализация на гръбначния стълб.
Стандартните отворени хирургични подходи към гръдния отдел на гръбначния стълб обикновено включват торакотомия (т.е. създаване на голям отвор в гръдната стена). Най-често това включва отстраняване на ребро. Торакоскопското излагане избягва широкото нарушение на гръдната стена; хирургът работи чрез серия от малки пробиви. Специфични инструменти и имплантационни системи позволиха на гръбначния хирург да отстрани гръдните дискове, биопсията на гръбначните маси / тумори, да освободи сколиотични криви, дискови пространства на костните присадки и дори да инструментира гръбначния стълб, работещ през тези малки (1-2 инчов прорез).
По време на операцията белият дроб от страната на гръбначния стълб, който трябва да се приближи за гръбначната процедура, се издува, оставяйки гръбначния стълб директно видим под тънък, прозрачен плеврален слой. Структурната цялост на гръдната стена създава пространство за торакоскопска визуализация, докато в корема инсуфлацията създава пространство за визуализация.
Както в случая с лапароскопското облъчване на лумбалния гръбначен стълб, избягването на формален открит хирургичен подход значително намалява оперативната тъканна травма на процедурата. Хирургът обаче трябва да остане избирателен в решението да използва минимално инвазивен подход или към лумбалния или гръдния гръбнак. Първата ключова предпоставка при решението да се използва такъв подход е да се гарантира, че специфичната патология на пациента може да бъде лекувана по подходящ начин по такъв начин.
заключение
Вярата на този автор е, че в близко бъдеще ще се наблюдават по-нататъшни приложения на минимално инвазивни подходи към гръбначната хирургия с произтичащи от това намаления на заболеваемостта. Това разумно може да се очаква, че ще бъде разкрито по-нататък във функционални проучвания на резултатите, проследяващи рехабилитацията на пациента.
