Насилие и психични заболявания: опростяване на сложните връзки с данни

В интроспекцията на депресията в блога има запис за тази злощастна публикация от Центъра за застъпничество за лечение, организация за застъпничество, която основно иска да нарисува някои сериозни психични разстройства като медицински заболявания и да ги демонизира (с цел да се увеличи достъпа до лечения за тях, да, че има много смисъл и за нас).

Когато хората правят скандални изявления като това,

Проучването на насилието CATIE установи, че пациентите с шизофрения са 10 пъти по-склонни да извършват насилствено поведение, отколкото широката общественост (19,1% срещу 2% от общата популация).
–TAC

наистина ме вбесява. Ясно е, че авторът всъщност никога не е чел изследването, което коментира (тъй като малко хора всъщност си правят труда да прочетат изследването, вместо да предпочитат да четат резюмета на изследванията на други хора или резюме). Ако ще правите изявления относно изследванията, едно от изискванията е всъщност да прочетете изследването, което коментирате.

Както изследователите на психологически разстройства знаят, връзките между насилието и психичните разстройства са сложни. Не е просто „Е, ако имате X диагноза, Y пъти сте по-склонни да извършите насилие.“ Това изобщо не е това.

Много хора обичат да сочат към изследването на Swanson (2006) Архиви на общата психиатрия като някакъв златен стандарт в отговора на въпроса: „Хората с шизофрения са по-насилствени от другите?“ Не е. Той има специфични проблеми с вземането на проби, които предполагат, че извадката, която са имали, изобщо не е била представителна. Например, тук са критериите за изключване (например тези хора бяха изключени от проучването):

Пациентите бяха изключени, ако бяха в първия си епизод на шизофрения; имал диагноза шизоафективно разстройство, умствена изостаналост или друго когнитивно разстройство; сте имали в миналото сериозни нежелани реакции към някое от предложените лечения; имал анамнеза за резистентност към лечение, дефинирано от персистиране на тежки симптоми въпреки адекватни опити на едно от предложените лечения или предварително лечение с клозапин за резистентност към лечение; сте били бременни или кърмите; имал инфаркт на миокарда през предходните 6 месеца; имали история или текущо удължаване на QTc; имали некомпенсирана застойна сърдечна недостатъчност; е имал продължителна сърдечна аритмия, сърдечен блок от първа степен или пълен блок на ляв сноп; или е имал друго сериозно и нестабилно медицинско състояние.

Това са много хора. Някой наскоро диагностициран? Не, не те искам. Не отговаряте на минали лечения? Не, не искайте и вие. Имате ли други диагнози за психично разстройство? Като цяло не ви искаме. Това не е представителна извадка. Това е, което наричаме „предубедена извадка“. Какво влияние има пристрастието върху крайните резултати, никой не може да каже. С изключение на това да се каже, че ако започнете с мръсни данни, вашите резултати също ще бъдат мръсни (напр. Пристрастни). Методите за вземане на проби от изследователите доведоха до това, че 17% от изследваните хора не бяха част от изследването поради тези причини. Тези 17% биха могли да променят изцяло констатациите от проучването (което изследователите признават, „Третото ограничение е, че участниците в проекта CATIE може да не са представители на всички хора с шизофрения“).

Огромните 36% от участниците в проучването са имали проблем със злоупотребата с вещества. Повече за това след малко.

Изследователите са разполагали с изходни данни за насилието само за 42% от техните субекти.

Суонсън и колегите му удобно „предефинират“ как използваната от тях мярка за оценка, интервюто за насилие в общността на MacArthur, описва насилието. Интервюто използва две категории - „насилие“ и „други агресивни действия“. Това е важно разграничение, тъй като изследователите, разработили интервюто, са имали ясна теоретична конструкция, която са преследвали и са въвели в обективен формат на интервюто. Суонсън и колегите му предефинираха тези две категории, за да отразят „тежкото насилие“ и „незначителното насилие“.

Проста семантика? Не е така, защото „други агресивни действия“ е категория, специално създадена да изключи понятието „насилие“ от първоначалните изследователи на MacArthur. Чрез промяна на тази формулировка Суонсън и неговите колеги биха могли да стигнат до поразителните 19,2% цифра, която намират (и подчертават) до края на изследването. Но това е дим и огледала - 19,2% са неточно представяне на собствените данни на изследователите.

Сега имайте предвид, че по-голямата част от показателите за насилие на Суонсън идват от самите пациенти, без семейно потвърждение - с други думи, самоотчет. Колко надежден е самоотчетът сред хората с шизофрения?

Също така не е ясно, че проучването разграничава домашното или семейното насилие от другото насилие (нещо, което повечето други проучвания за разпространението и честотата на насилието обикновено правят). Това е важен разграничител, тъй като има значителни последици за политиката и общественото здраве. Трябва ли да увеличим наблюдението, лечението и подкрепата за домашно и семейно насилие за тази популация от хора, или трябва да отнемем целия достъп до конституционно право за всички хора от това население?

Връщайки се към въпроса за злоупотребата с вещества и проблемите с вземането на проби, изследователите пишат:

Допълнителни анализи разкриват, че сексуалният ефект в крайния модел е повлиян от подгрупа по-млади жени с проблеми със злоупотребата с наркотици и история на арест. Жените от извадката също са по-склонни да живеят със семейството си, като по този начин вероятно имат повече възможности за физически битки с членове на социалната мрежа.

Както отбелязват самите изследователи, малка група от хора в извадката може да създаде значителни резултати в данните. Отдавна знаем, че хората, които злоупотребяват с вещества и злоупотреба с алкохол, обикновено са по-насилствени от общото население, но това няма много общо с традиционните психични разстройства. (Въпреки че са класифицирани като такива, те често се лекуват в различни заведения от различни професионалисти със специално обучение.) И фактът, че те приписват тези констатации основно на достъпа до членовете на семейството, за да извършат тяхното насилие, е показателен.

В края на проучването те откриха, че 3,6% от пристрастната им извадка се самоотчитат (не просто „агресивни действия“). След това някои сравняват този брой с 30-годишните данни, събрани от 1980-1985 г. от проучването на NIMH’s Epidemiologic Catchment Area, което предполага, че данните показват 2% честота на насилие при хора без психични разстройства. Много може да се промени за 30 години по отношение на честотата на каквото и да било в общата популация, но не знаем дали това все още е валидно число 30 години по-късно (бих предположил, че не е). По-важното е, че критериите за измерване на това, което е „насилие“, са различни между двете проучвания - все едно да сравнявате ябълките с портокалите. Можете да го направите, но това не е валидно сравнение. Само защото анонимно лице от пресцентъра на НИМХ го направи, не го прави валиден.

Ето го. Разлика от 1,6% между проучване с пристрастна извадка и това на 30-годишни данни. Значителен? Трудно да се каже. Мисля, че думите на Суонсън и колегата го обобщават доста добре:

Неклиничните променливи, като семейно съгласие, могат да повлияят на риска от насилие по сложни начини, като предотвратяват или провокират насилствено поведение, в зависимост от това дали семейната среда служи като защитна матрица или възможност за агресивни взаимодействия. В съответствие с някои предишни доклади, нашето проучване представя сложна картина на връзката между насилието, социалния контакт и социалната подкрепа.

Думите на Paul S. Appelbaum (2006) също са подходящи за разглеждане:

Връзката между психичните разстройства и насилието е сложна. Сред променливите, които са идентифицирани като повишаващи риска от насилие, в допълнение към психотичните симптоми и злоупотребата с вещества, са социално-икономически статус и дори кварталите, в които живеят хора с психични разстройства. Няма вероятност нито един подход за намаляване на риска да бъде напълно ефективен. И като се има предвид относително скромният принос към общия риск от насилие от лица с психични разстройства, вероятността и големината на неблагоприятните ефекти от всяка намеса трябва да бъдат внимателно обмислени, преди тя да бъде въплътена в закона.

Препратки

Appelbaum, P.S. (2006). Насилието и психичните разстройства: Данни и публична политика. Am J Psychiatry 163: 1319-1321.

Национален институт за психично здраве (1985). Епидемиологично проучване на водосборния басейн, 1980-1985.

Суонсън, J.W .; Суорц, М.С .; Ван Дорн, Р.А .; Elbogen, E.B; Вагнер, H.R .; Розенхек, Р.А .; Страуп, Т.С .; McEvoy, J.P. & Lieberman, J.A. (2006). Национално изследване на насилственото поведение при хора с шизофрения. Arch Gen Psychiatry, 63: 490-499.