Може ли едно проучване да има такова влияние върху лечението на ADHD?

Представете си, че в свят, в който всяка година се публикуват хиляди нови изследвания и се провеждат стотици проучвания при всяко едно условие, едно блестящо, златно стандартно изследване има способността да определи изцяло хода на лечението за едно състояние. За десетилетия.

Ако смятате, че тази хипотетична ситуация е трудна за преглъщане, не сте сами. Експерти и специалисти за състояние като разстройство с хиперактивност с дефицит на вниманието (ADHD) рядко разчитат на резултатите от едно проучване, за да помагат при вземането на решения за лечение. И дори когато го направят, това почти винаги се прави в контекста на индивидуалните нужди на конкретния пациент.

Така че може ли едно проучване да има такова влияние върху избора на лечения при ADHD? Нека разберем.

Заявеното магическо изследване е изследването на NIMH за мултимодално лечение на дефицит на вниманието с хиперактивност, публикувано през 1999 г. (MTA Cooperative Group, 1999). Алън Шварц, писател за Ню Йорк Таймс, казва:

Но в ретроспекция дори някои автори на проучването - широко считано за най-влиятелното изследване, някога на A.D.H.D. - притеснявайте се, че резултатите са свръх ползите от лекарствата, обезсърчавайки важната терапия, насочена към дома и училище и в крайна сметка изкривявайки дебата за най-ефективните (и рентабилни) лечения.

Смятан от кого? Шварц никога не казва. Ясно е, че това е важен етап в разбирането на лечението на ADHD. Но цялата наука се променя и нито изследователи, нито клиницисти разглеждат проучване, публикувано преди 14 години, и казват: „Е, отговорихме на този въпрос, нека затворим и да го наречем ден“.

И така, какъв точно е проблемът с това строго проучване, финансирано от NIMH1?

Изследването е структурирано така, че да подчертае намаляването на импулсивността и симптомите на невнимание, за което медикаментите са предназначени да осигурят бързи резултати, казаха няколко от изследователите в скорошни интервюта.

По-малко акцент беше поставен върху подобряването на дългосрочните академични и социални умения на децата, които поведенческата терапия адресира чрез обучение на деца, родители и учители да създават по-малко разсейващи и по-организирани учебни среди.

Последния път, когато погледнах, симптомите на импулсивност и невнимание са в основата на определението за ADHD. Така че не е изненадващо, че проучването се фокусира върху тези симптоми.

Лошите социални умения, от друга страна, се възприемат по-скоро като директни резултат от тези видове симптоми - неспособност да се ангажираме с продължително внимание към дадена дейност - а не като самостоятелен проблем. Хората с ADHD имат проблеми с академичното функциониране и социалните умения защото проблеми с невнимание и импулсивност.3

Никой няма да спори, че помагането на децата да се справят с тези свързани въпроси също е жизненоважно. И доказателствата са ясни - доказано е, че поведенческите лечения са полезни за деца със съпътстващи нарушения и подобни видове симптоми. Но е доказано, че те са далеч по-малко ефективни при лечението на основните симптоми на ADHD.

Може ли едно проучване да премахне всички други изследвания на ADHD?

Но дори да искаме да предположим втория дизайн на 14-годишно проучване и да предположим, че изследователите трябва да са използвали кристалната си топка, за да не се фокусират толкова много върху основните симптоми на това как обикновено определяме ADHD, вие също трябва вземете вярата, че това едно проучване е всичко, което някой е чел в литературата за ADHD. През последните 14 години.4

Последният път, когато проверих, повечето експерти, клиницисти и изследователи, които изучават ADHD, не работят по този начин. Вместо това те продължават с изследователската литература, четейки основните изследвания, които излизат всеки месец за разстройство с дефицит на вниманието.

От публикуването на проучването NIMH от 1999 г. PsycINFO показва, че са публикувани над 2000 допълнителни рецензирани проучвания по темата за лечение на ADHD. Публикувани са десетки за ефикасността на поведенческите лечения. Не всички от тях са положителни.

Например, в голям систематичен преглед и мета анализи на рандомизирани контролирани проучвания на диетични и психологични лечения за ADHD, публикувани по-рано тази година (Sonuga-Barke et al., 2013), изследователите първоначално установиха, че всички диетични и психологични лечения произвеждат статистически значими ефекти при използване на оценители, най-близки до терапевтичната обстановка.

Нещата обаче се промениха, когато се използва оценка на заслепеното: значителните ефекти изчезнаха за всички, с изключение на добавките със свободни мастни киселини и изкуственото изключване на оцветители на храни (за тези с хранителна чувствителност). С други думи, поведенческата терапия и когнитивното обучение не отговарят на изискванията, за да бъдат показани като ефективно лечение на ADHD, което кара тези изследователи да заключат:

Необходими са по-добри доказателства за ефикасност от слепи оценки за поведенчески интервенции, неврофидбек, когнитивно обучение и ограничени елиминационни диети, преди те да могат да бъдат подкрепени като лечения за основните симптоми на ADHD.

Друг скорошен мета-анализ от Rapport et al. (2013) стига до подобни заключения, когато разглежда програми за когнитивно обучение, предназначени да помогнат на деца с ADHD. Единственият положителен ефект, който могат да намерят, е за подобряване на краткосрочната памет в такива програми. Всичко останало беше незначително:

[…] Вниманието при обучение не подобрява значително вниманието, а обучението по смесени изпълнителни функции не подобрява значително целевите изпълнителни функции (и двете незначителни: 95% доверителни интервали включват 0,0). Ефектите от далечния трансфер на когнитивното обучение върху академичното функциониране, заслепените оценки на поведението (както незначителни), така и върху когнитивните тестове (d = 0,14) бяха незначителни или незначителни.

Още по-лошо, те откриха същите ефекти на пристрастия на оценителите като горния метааналитичен преглед:

Неослепените оценители (d = 0,48) отчитат значително по-големи ползи в сравнение с ослепените оценители и обективни тестове.

На обикновен език, това означава, че понякога изследователите въвеждат пристрастия в резултатите си, като използват оценители, за да помогнат да се прецени ефективността на терапевтичната интервенция. Такива оценители могат да бъдат непреднамерено (и несъзнателно) предубедени, давайки резултати, които при по-нататъшен анализ не са толкова силни, колкото предполага първоначалното изследване.

Нашата представа за най-доброто лечение на ADHD

Няма нищо лошо в това да се обърне внимание на ударението на медикаментозното лечение пред другите видове лечение. Всъщност има твърде много бързина - най-вече от добронамерени педиатри и семейни лекари - в посягането към подложката с рецепта за лечение на ADHD. И нежелание и трудности при търсенето на допълнителни или алтернативни лечения за ADHD, като психосоциална или поведенческа терапия.

Но има нещо нередно в хиперболичното твърдение, че едно изследване, публикувано преди 14 години, някак е причинило или значително допринесло за този проблем. Или че изследователите, които се интересуват от изучаване на основните симптоми на ADHD, по някакъв начин са пропуснали целта, като не са разширили значително обхвата (и следователно цената) на своето проучване, като са разгледали неща, които са свързани, но не са основните симптоми, на ADHD.

Проучването на NIMH е солидно проучване, което спомогна за по-доброто ни разбиране за лечението на ADHD. Но това не беше краят на историята. Едно от последващите проучвания (Molina et al., 2009) към оригиналното проучване на MTA открива важен доход от прогнозата за ADHD:

[…. Траекторията на симптомите на ADHD, независимо от вида на лечението, е прогностична. Това откритие предполага, че децата с поведенчески и социално демографски предимства, с най-добър отговор на всяко лечение, ще имат най-добрата дългосрочна прогноза.

С други думи, ако не сте бедни и имате готов достъп до добро лечение и училища, на каквото лечение вашето дете реагира най-добре, това ще бъде най-доброто лечение за тях. Опитайте различни, докато намерите най-подходящия за тях.

Нашето разбиране за състояния като разстройство с дефицит на вниманието се разширява и увеличава през цялото време. Науката, нито знанието завършва с едно изследване и е малко глупаво да се предполага, че го прави.

Препратки

Molina, BSG et al. (2009). MTA на 8 години: Проспективно проследяване на деца, лекувани за ADHD от комбиниран тип в многосайтово проучване. Вестник на Американската академия за детска и юношеска психиатрия, 48, 484-500.

Кооперативната група на MTA. (1999). 14-месечно рандомизирано клинично изпитване на стратегии за лечение на разстройство с дефицит на внимание / хиперактивност (ADHD). Арх генерал психиатрия, 56, 1073-1086.

Rapport, MD et al. (2013). Програмите, предназначени да тренират работна памет, други изпълнителни функции и внимание, ползват ли децата с ADHD? Метааналитичен преглед на когнитивните, академичните и поведенческите резултати Преглед на клиничната психология, 33, 1237-1252

Sonuga-Barke, EJS et al. (2013). Нефармакологични интервенции за ADHD: Систематичен преглед и мета анализи на рандомизирани контролирани проучвания на диетични и психологични лечения. Американският вестник по психиатрия, 170, 275-289.

Бележки под линия:

1. В проучването не е участвало фармацевтично финансиране. [↩]
2. Вярвам, че Шварц също не оправдава основните констатации на проучването, опростявайки това, което всъщност са казали авторите на изследването в статията. Те признаха например важността на обмислянето на комбинирано лечение, когато се призовава да се помогне за справяне с проблеми, които не са ADHD домейни: „комбинираното лечение също се справи значително по-добре от грижите в общността за всичките 5 домейна, които не са ADHD: опозиционни / агресивни симптоми, докладвани от родителите , интернализиращи проблеми, докладвани от родители, социални умения, докладвани от учители, отношения между родители и деца и постижения в четенето. " [↩]
3. Погледнато от друга страна, хората с ADHD обикновено нямат проблеми с невнимание или импулсивност поради лоши социални умения или неспособност да разберат когнитивно образователния материал, който се очаква да научат. [↩]
4. Всъщност не се споменава от Шварц, че първоначалното проучване на MTA от 1999 г. породи дузина, също толкова важни последващи проучвания! [↩]