Съдът постановява, че гигантски застраховател незаконно е отказал грижи за психичното здраве и пациентите със злоупотреба с вещества

В забележителна победа за пациентите с психично здраве и злоупотреба с наркотици, федерален съд постанови във вторник, че United Behavioral Health (UBH), дъщерно дружество на UnitedHealth Group, използва дефектни и прекалено рестриктивни насоки, за да отрече исканията за покритие на психичното здраве и употребата на вещества за десетки хиляди пациенти, много от които деца.

Съдия Джоузеф Сперо от Окръжния съд на САЩ за Северния окръг на Калифорния установи, че United Behavioral Health (UBH), най-голямата компания за поведенческо здравеопазване в страната, разработи критерии за оценка на медицинската необходимост от искове за лечение на психично здраве и вещества използвайте нарушения, които не са в крак със стандартите за поведенчески здравни грижи, за да се намалят разходите.

В дело Wit срещу Обединеното здравно осигурително дружество 11 ищци, от името на над 50 000 пациенти, чиито искове бяха отказани въз основа на неверни критерии за преглед, заведоха иск срещу UBH. Наташа Уит потърси покритие за лечение на редица хронични състояния, включително депресия, тревожност, обсесивно-компулсивно поведение, тежко хранително разстройство и свързани медицински усложнения.

UBH многократно отказва лечение, използвайки своите криви критерии. Подобно на други семейства, които изпитват подобни откази, семейство Уит плаща почти 30 000 долара от джоба си за лечението на Наташа, въпреки че има здравно осигуряване.

Сперо заяви, „На всяко ниво на грижа, което е разглеждано в този случай, има прекомерен акцент върху справяне с остри симптоми и стабилизиране на кризи, като същевременно се пренебрегва ефективното лечение на основните състояния на членовете.“

Съдът беше особено обезпокоен от липсата на критерии за покритие на UBH за деца и юноши, които се изчисляват на хиляди в сертифицираните класове.

„Твърде дълго пациентите и техните семейства бяха разтегнати до точката на пречупване, както финансово, така и емоционално, докато се борят със застрахователите за психичното здраве, обещано от техните здравни планове“, каза Meiram Bendat от Psych-Appeal, Inc. и съконсулт на ищците, които са открили недостатъците на насоките.

„Сега съдът постанови, че отказът за покритие въз основа на дефектни критерии за медицинска необходимост е незаконен.“

В решението си съдът също така постанови, че UBH заблуждава регулаторите, че насоките му са в съответствие с критериите на Американското общество на наркоманиите (ASAM), които застрахователите трябва да използват в Кънектикът, Илинойс и Роуд Айлънд.

Освен това съдът установи, че UBH не е приложил критерии за употреба на вещества, разрешени от Тексас, поне за част от периода на класа.

Докато Законът за паритета на психичното здраве и пристрастяването към психичното здраве на Paul Wellstone и Pete Domenici от 2008 г. изисква паритет за психичното здраве и ползите от употребата на вещества, застрахователите имат право да оценяват искове за медицинска необходимост. Въпреки това, като използват криви медицински критерии за необходимост, застрахователите могат да заобиколят паритета в полза на финансови съображения и да попречат на пациентите да получат вида и количеството грижи, които всъщност се нуждаят.

В решението си Сперо заключава, че „записът е пълен с доказателства, че Насоките на UBH се разглеждат като важен инструмент за постигане на целите за управление на използването,„ смекчаване “на въздействието на Закона за паритета от 2008 г. и задържане на„ benex “[разходи за обезщетение] . "

Цукерман Спайдър, заедно със съпредседателя Psych-Appeal, успешно аргументира, че UBH е нарушила своите фидуциарни задължения съгласно Закона за осигуряване на доходите при пенсиониране на служителите (ERISA).

Партньорът на Zuckerman Spaeder Джейсън Коуърт каза: „Юнайтед не е сам в този вид поведение - манипулирането на вътрешни и / или собствени критерии за покритие за увеличаване на отказите на искове е широко разпространена практика в индустрията. Нашите случаи показват, че въпреки че писмените условия на здравния план могат да изглеждат адекватни и законосъобразни, много застрахователи вземат почти всички решения за покритие въз основа на вътрешни насоки. Решението на съда разкрива колко важни са тези насоки. Надяваме се, че това ще послужи като предупреждение за всички застрахователи, че техните вътрешни насоки подлежат на съдебен контрол “.

United Behaviour Health обаче намекна в изявление по имейл до новинарската агенция UPI, че ще обжалва.

„Очакваме с нетърпение да покажем в следващата фаза на случая как нашите членове са получили подходящи грижи. Ние продължаваме да се ангажираме да предоставяме на членовете си достъп до правилните грижи за лечение на психични заболявания и нарушения на употребата на вещества “, пише UBH до UPI.

Източник: Услуги за новини