Защо лекарите превишават ползите, рисковете за по-ниска цена и страничните ефекти
Защо лекарите често надценяват ползите от дадено лечение и минимизират рисковете и страничните ефекти от него?
1. Лечението рядко се изпитва от първа ръка.
Въпреки че не е необходимо да се подлагате на операция, за да разберете предимствата на операцията или как да правите операция, със сигурност ще оцените много благодарността на перспективата на пациента, ако всеки хирург е трябвало да си направи апендектомия, преди да му бъде разрешено да практикува. Хирурзите знаят, в повечето случаи само хипотетично, какво е да отидеш под скалпела. Чудя се колко по-различно би могъл да практикува хирург, ако това вече не беше така.
В същия дух се чудя колко психиатри биха продължили да предписват атипични антипсихотици или електроконвулсивна терапия (ЕКТ), ако самите те са го опитали няколко пъти. Това е така, защото ние се отнасяме към оправянето на човешки проблеми по същия начин, както се отнасяме към оправянето на автомобила или изхвърлянето на съдове - това е просто водопровод и органични връзки.
Само дето не е точно това - колите и унищожените съдове не изпитват емоции и не изпитват болка. Хората го правят. И хората трябва да имат предвид това преди всичко, когато „оправят“ други хора.
Единственото изключение от това правило е, изненадващо, психотерапията. На практика всеки психотерапевт, с когото се срещнете, сам е преминал някакъв вид психотерапия. Повечето знаят какво е да седнеш на дивана и да бъдеш в края на терапевтичния сеанс. Мисля, че това е част от това, което прави психотерапевтичното изживяване толкова уникално и ненадминато в света на лечението.
2. Рисковете и страничните ефекти се обобщават, когато са важни само персонализираните рискове.
Рисковете винаги се поставят в статистически контекст, като никой от тях не позволява на отделен пациент да даде някакъв вид информирано съгласие за техния специфичен, особен риск при преминаване на процедура, изпробване на лечение или приемане на лекарство.
Науката ни предостави широки цветове, подобни на художници, за да опишем рисковете и страничните ефекти. Хората се интересуват само от това дали някой от тях се отнася директно за тях. Разликата между тези две остава невъзможно голяма и необуздана.
Представете си всеки път, когато се качите в колата си, глас ви поздравява: „Здравей, Джон. Добре дошли в колата си. Докъде ще стигнете днес? ” „Около 5 мили“ „Е, според статистиката днес тази година имате шанс 1 на 6 500 да умрете в тази кола, или ако предпочитате, имате шанс 1 на 83 да умрете във всяка кола, която шофирате по време на живота си. Искате ли да шофирате и днес? “
Тези статистически данни са абсолютно верни, но също така са абсолютно безсмислени, за да ви помогнат да вземете обосновано, информирано решение дали да пътувате с колата си. Има ли по-голяма вероятност да умрете в това конкретно пътуване, в конкретната кола, поради тези конкретни метеорологични условия, по това конкретно време на деня? Това е истинската информация, която би ви помогнала да вземете решение. Общата статистическа информация за населението като цяло е безсмислена за това конкретно решение.
Същото важи и за здравеопазването. Рисковете са представени от гледна точка на общата популация, но не казват нищо за вашите специфични рискове и странични ефекти, които може да имате лично. Докато информационната пропаст между общата и персонализираната информация не бъде преодоляна, всяко обсъждане на рисковете и страничните ефекти остава малко ценно за повечето хора.
3. Лекарите и психиатрите искат да се излекуват - те имат пристрастия към лечението.
Целта, в която повечето лекари вярват силно, е желанието да помогнат и излекуват тези, които идват при тях за проблем. Независимо дали става дума за опрощаване на рака, поставяне на счупена кост или предписване на психиатрични лекарства, лекарите виждат мисията на живота си в това да помагат на другите. Повечето влизат в професията точно поради тази причина.
Така че, разбира се, пристрастието по подразбиране е да искате направи нещо да помогне на човека пред тях - каквото и да е това.Разбира се, те вземат предвид статистическите рискове и странични ефекти в сравнение с историята на пациента. Но пристрастията им по подразбиране е да лекуват, а не да не лекува.
Нуждаете се от доказателство? Не търсете повече от 5 януари ДЖАМА проучване, което установява, че 1 от 5 сърдечни дефибрилатори (известни технически като имплантируеми кардиовертер-дефибрилатори или ICD) се поставят при пациенти, които всъщност не отговарят на критериите за такъв. Това, което прави тази констатация още по-лошо, е, че тези относително здрави пациенти са имали значително по-висок риск от вътреболнична смърт. Желанието да се направи нещо, нищо, наистина може да е много лошо нещо.
Разбира се, не ходим да видим лекаря, за да ни кажат: „Извинете, няма нищо, което да се чувствам комфортно, за да ви лекувам.“ Всъщност колко пъти ви е казвал това лекар?
Но може би трябва да казват това малко по-често.
4. Или поне бъдете брутално честни относно лечението.
Когато лекар и пациент вземат съвместно решение да продължат лечението заедно, лекарят трябва да бъде брутално честен относно реалните нежелани реакции, които пациентът може да изпита. Тъй като никой не обича да бъде лъган или да има минимални странични ефекти от лечението.
Малко назад, направих обиколка с велосипед през хълмовете на Тоскана, точно извън Флоренция. Туристическият оператор на велосипеди описа турнето като „начинаещ“, което очевидно означава нещо различно за италианците, защото това колоездене беше нещо като 10 мили нагоре. Всеки път, когато спирахме за почивка, ръководителят на турнето казваше нещо като: „Остана само един малък хълм и това е почти всичко.“ Той излъга. Отново и отново. Предполагам, че беше неговата малка шега - тази, която не само беше досадна, но ме накара да загубя всяко доверие или увереност, които можех да имам към него.
И така, когато лекар каже: „Това може да боли само малко“ и след това да боли адски, колко голямо доверие или доверие смятате, че ще дам на този лекар в бъдеще? Нито един. Всъщност при първа възможност ще се опитам да сменя лекарите.
Лекарите трябва да бъдат напълно верни относно вероятните резултати, страничните ефекти и реалните рискове, пред които е изправен пациентът. „Захарното покритие“, така че пациентът да се „съобрази“ с лечението, не е по-различно от откровено лъжа по лицето. И макар че „Грегъри Хаус, доктор по медицина“ може да е правилен, като казва, че „Всички лъжат“, не просто трябва да очаквате лекарят да го направи (не и ако искате да има действителна лечебна връзка).
5. Никой не би опитал нищо, ако казва истината.
Може би истината е, че повече пациенти биха били по-неохотни да опитат активно лечение, ако им се даде пълната истина за вероятните негативни странични ефекти или рискове. Много лечения на рак, например, са толкова болезнени (и всъщност могат да доведат до по-голяма вероятност от бъдещи ракови заболявания), много пациенти могат да изберат да се откажат от лечението (или да го отложат), излагайки дългосрочния си резултат на по-голям риск.
Ако им бъде даден избор между камък и твърдо място - като смърт или това болезнено, трудно лечение - може би лекарите се чувстват така, сякаш се опитват да направят избора на лечение малко по-лесен за преглъщане.
6. На лекарите им е пробито, че за всеки проблем има решение - просто трябва да го намерите.
Въпреки пълната ни липса на знания за това как всъщност работи мозъкът, студентите по медицина все още го пробиват по време на обучението си, че за почти всеки медицински проблем има решение. Наркотиците не действат? Опитайте различни лекарства. Опитайте ги с по-високи дози. Опитайте цял убит от тях, въпреки че няма нула научни доказателства, за да се събере тази конкретна комбинация от лекарства. Наркотиците все още не действат? Нека да приложим електричество към мозъка и да видим дали това работи! (Ако мозъците бяха лесно отстраними, сигурен съм, че предприемчивите, креативни лекари биха се опитали да го накиснат в различни химически разтвори, тъй като - в края на краищата - мозъкът е просто куп химически реакции!)
Истината е - не всеки медицински проблем има решение. Не всеки брой има лечение. Някои хора могат да се сблъскат с болест или болест, която не се лекува. Или лечимо само по много болезнен начин, който може да е по-лош от самата болест.
Искам да кажа, че ако не беше толкова летящо до седалката на панталоните ти нелепо, щеше да се наложи да му се присмееш. Но тогава може да започнете да плачете, когато осъзнаете, че почти случайната практика на проби и грешки е това, което е в основата на съвременната психиатрия.
И някой, когото обичате или ви е грижа, може да бъде хванат по средата.
