ECare за настроения на Kaiser Permanente подрежда още една „победа“

През последното десетилетие Kaiser Permanente стартира уеб-базирана услуга, известна като eCare for Moods, предназначена да помогне на пациентите в тяхната здравна система с биполярно разстройство. През годините бяха направени някои изследвания в подкрепа на използването на този онлайн инструмент за подобряване на резултатите на пациентите.

В броя от ноември 2012 г. на Психиатрични услуги, беше публикувано друго проучване, демонстриращо ефективността на този безплатен онлайн инструмент за клиенти на Kaiser Permanente. Изследването от Hunkeler et al. (2012), установи, че пациентите с депресия, които са имали достъп и са използвали системата eCare, са имали по-добри резултати - намалена депресия и по-добро цялостно здраве.

Но въпреки че изследователският екип категорично вярва, че това е „победа“ за eCare for Moods, след като проучих данните им, не съм толкова сигурен. Ако това е печалба, това е по-скоро статистическа печалба, отколкото печалба за намаляване на симптомите на депресия на пациента.

Първо, нека се махнем от факта, че повече от половината от авторите на изследването (от 12) са свързани с Kaiser, издателите на системата eCare (части от които Kaiser също е кандидатствал за патенти, което предполага потенциален мотив за приходите) в основата на някои от това1). Очевидно е, че когато работите за организация и проучвате инструмента за ефективност на тази организация - и възможен по-късно лиценз или подобен - може да има някои ... хмм... стимули за положителна констатация.

Изследването е предназначено за измерване на симптоматиката на депресията на участници, които са разделени на две групи. Една група ще има достъп до собствената система за онлайн поддръжка и съобщения на Kaiser eCare for Moods, в допълнение към обичайните си грижи за психичното здраве. Другият би имал само обичайните грижи за психичното здраве, предоставяни от Kaiser. Този дизайн помага да се гарантира, че основната разлика между двете групи е програмата eCare for Moods.

Самата програма се състои от защитен, защитен с парола уебсайт, който предоставя персонализирани инструменти за самоконтрол, сигурни съобщения с мениджъра на eCare на пациента - обучена психиатрична сестра - 8 психодедуциални модула за депресия, календар за срещи и наблюдавана дискусионна група (която можете да получите достъп само след попълване на всички 8 модула). eCare се предлагаше само през първата година от проучването. Втората година от проучването беше просто текуща оценка на това как двете групи все още се справят, за да се види дали ефектите на eCare - ако има такива - са изчезнали с течение на времето.

Как се справят участниците, се измерва в телефонни интервюта, след като първоначалното интервю е проведено лично. Интервютата включваха редица различни здравни изследвания и въпроси, предназначени да измерват напредъка.

Което ме отвежда до втория нитпик - защо авторите на изследването не са използвали стандартизирана и призната мярка за симптомите на депресия? Вместо това тези 12 изследователи решиха да измислят свои собствени, без обосновка за това (и не са предоставени психометрични данни по скалата им за измислена депресия):

Всички интервюта включваха оценка на депресивните симптоми, изпитани през последните две седмици с въпроси, адаптирани от SCID. Това осигури оценка на психиатричния статус на тежестта на настоящата депресия по 6-бална скала, получена от диагностичните критерии за изследване2

По-лошото е, че интервюиращите са накарали субектите да пресъздават седмичен удар по настроението си през предходните 6 месеца. По памет. Биха ли могли повечето хора да си припомнят точно как са се чувствали преди три седмици - много по-малко преди 3 месеца?

Така че изследователите разчитаха на точно изземване на паметта, за да попълват празните места на всеки 6 месеца. Не е ясно защо не са просто накарали участниците да водят дневници на хартия или молив или да използват друг по-чест метод за запис на данни, ако искат седмични суми за данни.

Странно.

Намаляване на депресията - за всички

Третият проблем е, че средният резултат за депресия в изходното ниво на проучването е бил 3,88 (група eCare) или 3,65 (група обичайни грижи). Според изследователите депресията се оценява като: „3, умерено увреждане; 4, изразено увреждане, но под DSM-IV критерии за [депресивен] епизод. " С други думи, средната стойност на участниците е била някъде под прага, за да се диагностицира нещо, освен най-леката депресия.

Но ако смятате, че това е лошо, изчакайте - става още по-лошо.

След цяла година лечение, групата eCare все още е средно с 3,00 - умерено увреждане (технически все още депресирано). Те са свалили почти пълна точка от скалата, но това е всичко. Според критериите те все още са толкова депресирани, колкото и когато са започнали (като група). Обичайната група за грижи след една година изглежда доста подобна - 3.10. Въпреки че са спаднали само половин точка (тъй като групата не е била толкова депресирана като групата eCare), тяхното подобрение е по-малко впечатляващо. Но отново, като група, все още в депресия.

В края на 2 години не е настъпила статистически значима промяна в групата eCare - сега тя е на 2,95 среден резултат. Същото е и с обичайната група за грижи - сега в 3.11.4

Сега, за съжаление, в записите от клинични изпитвания не се отбелязва каква конкретна мярка за първичен резултат са планирали да използват. Така че не можем да знаем дали те са решили да променят основната мярка за резултат, тъй като тя е била дори по-малко впечатляваща от това, което виждаме тук

Това е добре - изследователите имаха друг начин да направят тези резултати да изглеждат по-впечатляващи, отколкото са. Те също така измерват „наличието на депресия“ (сякаш депресията е като превключвател за изключване / включване). Всеки резултат по-малък от 3 на PSR означава, че депресията вече не е „налице“. Резултат 3 или по-висок и все още имате депресия.

Ако това звучи произволно, това е така. Това е един от начините, по които днес изследователите заобикалят факта, че лечението всъщност не е толкова ефективно, колкото се надяваха да бъде. (Разбира се, групата eCare излезе на първо място по тази мярка.)

Обобщение

Резултатът? Ето проучване, демонстриращо статистическата ефективност на добавка за интервенция за лечение - eCare for Moods - която вероятно е имала много малка полза от реалния свят за пациентите, които са я използвали. Една от областите, които се открояват в данните с разлика между двете групи - изучаването на нови умения за справяне - би могла да се отдаде на психообразователните модули, предлагани от програмата.

Тези модули, разбира се, биха могли да бъдат предложени на широката общественост днес и да помогнат на потенциално хиляди да усвоят нови умения за справяне.

Самата система eCare има проблеми със задържането на аудиторията си. Докато 90% от пациентите са влезли в системата през първите 6 месеца, това е спаднало до под 50% през следващите 6 месеца. Само 4.6 (средно) от 8-те образователни модула са завършени от участниците - по-малко от половината от участниците са завършили пълните 8 (проблем, често срещан сред почти всички онлайн психо-образователни интерактивни учебни модули).

Макар да оценявам, че eCare for Moods може да бъде полезна добавка за хора с разстройства на настроението - като депресия или биполярно разстройство - чувствам, че този изследователски екип може да е прекалил с възхваляването на предимствата на програмата. Не съм толкова сигурен, че тежестта на седмичната депресия се различава значително от обичайната група за грижи, предвид данните, представени само в тази статия.

Препратки

Hunkeler, E.M. et al. (2012). Програма за управление на грижи и самоуправление на пациента за повтаряща се депресия: рандомизирано проучване. Психиатрични служби, 63, 1063-1071.

Бележки под линия:

1. Да, дори нестопанските организации могат да имат мотив за приходи, ако не и за печалба. [↩]
2. Критерии, които трябва да отбележа, които бяха предложени за първи път през 1978 г. - много преди DSM-III-R да излезе на сцената. Изследователите не изброяват обосновка за използването на този метод за оценка на депресията - за разлика от една от добре проучените и редовно използвани мерки за депресия. Изследователите също не успяват да признаят това като ограничение в статията. [↩]
3. Изследователите не отбелязват загрижеността за тази методология в дискусията си за ограниченията. В идеалния случай изследването ще бъде предназначено да включва данни директно от самите пациенти, без да се включва ретроспективна памет или потенциалната пристрастност на интервюиращия. [↩]
4. p = 0,047 при проектиране на повтарящи се мерки по време на третиране [↩]
5. Това проучване отне наистина много време - повече от обикновено - за да бъде публикувано. Това проучване е започнало през 2002 г. (и е трябвало да включва и биполярни пациенти) с данни, събрани предимно през 2003 и 2004 г. Резултатите му са представени за първи път на конференция през 2009 г. и накрая се появява в списание в края на 2012 г. Нарисувайте си заключения. [↩]