Подмяна на междупрешленните дискове

Междупрешленният диск е крайъгълният камък на ставния комплекс, който включва сегмента на гръбначния движение. Дискът функционира така, че да позволява ограничено движение и гъвкавост, като същевременно поддържа стабилност на сегмента и абсорбира и разпределя външни товари.

Структура на междупрешленните дискове

Структурата на нормалния междупрешленния диск включва:

• Ядро, съставено предимно от протеогликани и тип II колаген с способност да абсорбира и разпределя натоварването,
  
• Външен конус с добре организиран слой от колаген от тип I, който служи за стабилизиране на сегмента на движение.

Структурата и функцията на диска могат да бъдат променени от процеси, включително нормално физиологично стареене, механични фактори, включително травма и повтарящ се стрес, сегментарна нестабилност на гръбначния стълб и възпалителни и биохимични фактори.

Дегенеративна дискова болест
Структурната нестабилност и дисфункцията на диска са важни и съществени причини за болка в долната част на гърба и могат да бъдат широко обхванати от термина Дегенеративна дискова болест (DDD). Патологията на диска има важна роля в причината за болка в долната част на гърба. Лечението на болка в долната част на гърба може да бъде най-ефективно, ако функцията на диска може да бъде възстановена.

Хронична болка в долната част на гърба
Болката в гърба е най-честото заболяване на възрастния в трудоспособна възраст, засягащо над 4 милиона индивида всяка година в Съединените щати и претегляща икономическа тежест върху нашата система на здравеопазване до 100 милиарда долара.

Докато повечето остри епизоди на болки в долната част на гърба са самоограничени и реагират добре на неоперативните терапии, управлението на хронична болка в долната част на гърба остава трудно предизвикателство за неоперативния и оперативен лекар. Хирургичното лечение на хронична болка в долната част на гърба обхваща техники, включително:

• Изрязване на междупрешленните дискове (дисектомия),
  
• Артродеза (сливане) на гръбначния стълб с помощта на заден, преден или комбиниран подход,
  
• Интрадискални процедури, включващи инжекции (епидурални), електротермална експозиция и имплантируеми невронни стимулатори и дозатори за лекарства (спинални помпи).

Лечение разнообразие
Разнообразието от подходи и различията, наблюдавани в стратегиите за лечение на болка в долната част на гърба, показва липса на подкрепена с доказателства подкрепа за всеки един метод. Докато честотата на гръбните операции, включително сливането на гръбначния стълб, се е увеличила с над 600% между 1979 и 1990 г., все още няма оперативно лечение, което да даде надеждни и възпроизводими добри резултати при пациенти, засегнати от хронична болка в долната част на гърба. Общият знаменател е, че никоя от изброените по-горе техники не е насочена към възстановяване на нормалната структура и функция на засегнатия сегмент на гръбначния движение и на диска в центъра на този сегмент на движение.

Възстановяване на диска
Подходите за възстановяване на функцията на дегенериран или дисфункционален диск включват техники за биологична реконструкция и техники за подмяна на изкуствен диск. Отделът за гръбначни разстройства в UC San Francisco понастоящем изследва регенерацията на междупрешленните дискове, използвайки техники на клетъчна и молекулярна биология, и изследва артропластика на междупрешленните дискове (създаване на изкуствени стави) в клиничен изпитателен център.

Тази статия има за цел да предостави основата, довела до подкрепа на клинично изпитване, и методологията на изследването.

Заден план
Движението в мускулно-скелетната система зависи от функционалните стави. Ставната дисфункция може да бъде важен източник на болка (артралгия) и функционално ограничение. Артродезата, или „свързването на ставата“ е въведена през 19 век от австрийския хирург Е. Алберт (1841-1900).

Целта на артродезата (сливането) е да се елиминира движението на сегмент или става и по този начин да се облекчи болката. Резултатите от сливането включват както неуспех за получаване на ефективна обездвижване (псевдоартроза), така и предизвикване на патология в съседни сегменти. Например, сливането на тазобедрената става за лечение на дегенеративно заболяване на ставите е свързано с висока степен на вторична патология на долния гръб и коляното. Общата ставна артропластика на тазобедрената става и коляното е призната за една от най-ефективните хирургични интервенции на 20-ти век заради ефикасността на процедурата за облекчаване на болката от засегнат сегмент, като същевременно щади съседни сегменти или структури от патологичен стрес или натоварвания.

Сплавянето на гръбначния стълб е въведено през 1911 г. от F. Albee за управление на инфекцията и от R. Hibbs за управление на деформацията. Сливането на лумбалния гръбначен стълб се е увеличило с най-високата скорост на всяка гръбначна процедура през последните 10 години. Показанията, техниките и резултатите обаче остават противоречиви и неясни. Замяната на междупрешленните дискове е привлекателна алтернатива на сливането на гръбначния стълб с теоретични предимства, които включват възстановяване на сегментната подвижност, елиминиране на болката и щадяне на анормални биомеханични сили върху съседни сегменти.

Протезните устройства за подмяна на междупрешленния диск могат да бъдат разделени до голяма степен на устройства, които заменят само ядрото, оставяйки интулуса и хрущялните части на крайната плоча непокътнати и устройства, които заместват целия междупрешленния диск. В момента има няколко устройства, които са под клинично изследване в Съединените щати, като PRODISC® (Spine Solutions, New York, NY, USA).

PRODISC® (Spine Solutions, Ню Йорк, Ню Йорк, САЩ)

Шарите? Изкуствен диск (DePuy Spine, Inc.)
С любезното съдействие на DePuy Spine, Inc.

Администрацията по храните и лекарствата (FDA) одобри CHARITÉ? Изкуствен диск (DePuy Spine, Inc. от Raynham, MA) за използване при лечение на болка, свързана с дегенеративна дискова болест. Устройството е одобрено за използване на едно ниво в лумбалния гръбначен стълб (от L4-S1) за пациенти, които не са имали облекчение от болки в долната част на гърба след поне шест месеца нехирургично лечение.

И двете устройства са композитни по дизайн с кобалтова сплав от хром и легла полиетиленова сърцевина с високо молекулно тегло. И двете устройства се използват в Европа повече от 10 години със сходни резултати при ретроспективни оценки. При преглед на пациенти минимум пет години след имплантирането на SB Charité дисково заместване, д-р, Брадфорд съобщава за добри или по-добри резултати при 68% от пациентите. По същия начин, преглед на работата на доц. Marnay и Villette, използващи PRODISC® при 64 пациенти с минимум седем години проследяване, показаха значително подобрение на болката в гърба и болката в краката (p

Текущи клинични изпитвания
Ефективността на заместване на междупрешленните дискове не е доказана в проспективно, рандомизирано проучване. В Съединените щати няколко центрове за хирургия на гръбначния стълб участват в оценките на изследваните устройства (IDE) с PRODISC® или SB Charité III Dynamic Disc Spacer. В проучването PRODISC®, изследваните пациенти ще бъдат сравнявани с пациенти, подложени на комбинирано интертердио и посттеролатно сливане. В проучването SB Charité III Dynamic Disc Spacer изследваните пациенти ще бъдат сравнявани с пациенти, подложени на междуфазните сливания с BAK устройство. И двете проучвания са проектирани със стандартизирани инструменти за оценка на резултатите за надеждна оценка на промяната в болката, функцията и благосъстоянието след операцията.

Показания за подмяна на дискове
Замяна на междупрешленните дискове може да бъде показана за пациенти с дегенеративна дискова болест на едно или две нива на гръбначния стълб. Пациентите могат да бъдат кандидати за едно или и двете изпитвателни проучвания за подмяна на междупрешленните дискове в Съединените щати, ако имат следните условия:

1) Дегенеративно заболяване на диска в едно или две съседни прешлени нива между L3 и S1
2) Възраст между 18 и 60 години
3) Неуспешен поне 6 месеца консервативна терапия

заключение
Замяната на междупрешленните дискове е хирургична техника за лечение на болка в долната част на гърба, свързана с дегенеративна дискова болест. Теоретичните предимства на заместване на междупрешленните дискове пред сливането на гръбначния стълб включват запазване или възстановяване на сегментарното движение в гръбначния стълб, възстановяване на междупрешленната архитектура и височина на фораминала, щадяне на съседни сегменти от анормални натоварвания и възстановяване на нормалната биомеханика в лумбалния гръбначен стълб.

Първоначалният опит с композитни устройства в Европа подсказва безопасността и ефикасността на тези устройства. Проспективното рандомизирано проучване в сравнение с синтеза ще даде основа за доказателства за ролята на заместване на дискове в настоящото и бъдещото управление на дегенеративните заболявания на диска.

Преглед на източници

Препратки
Walsh AL, et.al. Фактори на растеж в дегенерирани междупрешленни дискове. Ортопедично изследователско дружество, Сан Франциско, Калифорния 2001.

Hanley EN, et.al. Лумбална артродеза за лечение на болки в гърба. J Bone Joint Surg 81A (5): 716-730, 1999.

Дейвид TH. Протези на лумбалните дискове: проучване на 85 пациенти, прегледани след минимален период на проследяване от пет години. Rachis Revue de Pathologie Vertebrale 1999; 11 (№ 4-5)