Опиоиди при хронична болка във врата: Продължете или намалите дозата?
Ако има медицински проблем, който предизвиква категорични мнения от лекари, регулатори, застрахователни компании, пациенти и обществеността, това е използването на опиоиди за управление на болката. Независимо дали сте използвали опиоид, за да облекчите болката след операция на гръбначния стълб или да ви помогне да прекарате деня си с хронична болка в гърба или шията, може да сте засегнати от свиване на дозите или премахване на предписанието ви напълно.
И лекарите, и пациентите изпитват болка и натиск от засилен регулаторен контрол върху това как и кога да предписват опиоиди. Източник на снимки: 123RF.com.
Въпреки че няколко аспекта на опиоидната криза са ясни, лекарите и пациентите изпитват болка и натиск от засилен регулаторен контрол върху това как и кога да предписват тези лекарства.За да илюстрира как гръбначните лекари подхождат към опиоиди за управление на болката, SpineUniverse се обърна към трима лекари, които практикуват в различни специалности. Тъй като това е толкова широк проблем, използвахме примерна история за пациентите, за да оживим този проблем.
История на пациента
Лиза е 56-годишен офис мениджър в юридическа фирма. Преди три години тя се подложи на ACDF (предна цервикална дискектомия и сливане), след като инцидент с колоездене я остави със силна нервна болка, която се излъчваше от шията до десните й пръсти. Операцията на Лиза беше успешна, въпреки че възстановяването й беше болезнено и отне близо година. Две години след завършването на възстановяването си, тя все още боли ежедневно и нейният хирург не е убеден, че е свързан с операцията. Лиза е приемала опиоидни лекарства за хроничната си болка, но лекарят й препоръча да намали дозата си, което кара Лиза да се притеснява за способността си да управлява болката си.
Какви фактори бихте взели предвид, когато решавате дали Лиза да продължи настоящата си доза от опиоидни лекарства?
Д-р Алберт: Целта ми би била да помогна на Лиза да отслаби от лекарствата си безопасно. Има два начина да направите това: Първият начин е студена пуйка, което е ужасно заради реакциите на отнемане. Вторият начин е много по-хуманен: бих й помогнал да отшуми организирано.
Д-р Маланга: Бих искал тя да бъде оценена от болков психолог, за да прегледа второстепенните проблеми, които могат да повлияят на нейната болка, като стрес и тревожност. Също така бих прегледал сегашния й режим на лечение и риска от пристрастяване.
Д-р Мехта: Лиза претърпя успешна операция на гръбначния стълб и предполагаме, че няма други находки, които да сочат, че е необходима друга операция. Ето защо бих погледнал по-ново случая на Лиза, включително нейната медицинска история. Например, има ли нов проблем? Ако тя има болка във врата, има ли проблеми с фасетните й стави? Болката й е мускулна по природа? Тя дава основание за допълнителна обработка на този кръстовище.
Бих искал да намеря възможност да направя нещо друго за нейната болка. Може би тя би могла да се възползва от невропатично средство, като габапентин или дулоксетин, което е по-безопасно и осигурява по-добро облекчаване на болката от опиоидите. Тя може също да намери облекчение от епидурални стероидни инжекции.
Бихме се опитали да сведем до минимум риска от опиоиди, като използваме възможно най-ниската доза, която осигурява полза и непрекъснато преоценяваме нейната нужда от продължаващо лечение. Не искаме просто да презареждаме лекарствата месец след месец, без да разбираме дали предоставя помощ или вреда. Предполагам, че вероятно приема прилична сума всеки ден, така че бих искал да сведе до минимум риска. Тя приема тези лекарства от години и бих се загрижила да продължи нейната доза без оценка за риск / полза. Променяйки дозата си, бих погледнала дали приема други лекарства, които са потенциално успокоителни, което може да причини сериозни усложнения.
Ако отбиването е най-добрият подход за Лиза, как тя трябва да го прави по подходящ начин?
Д-р Алберт: Бих препоръчал организираното й отбиване. Например, бих я накарал да премине от 6 до 4 хапчета за 2 седмици. След това 3 хапчета, след това 2 хапчета в последователни седмици. Всеки път, когато намали дозата си, може да е болезнено. Тя би могла да използва други лекарства, за да облекчи болката си, но трябва да бъде внимателна. Други лекарства, дори нещо като Tylenol, могат да повлияят на черния дроб, ако тя приема твърде много.
Ако почувствах, че Лиза е пристрастена към лекарствата си, щях да я изпратя на експерт по управление на болката, който да й помогне да отслаби безопасно.
Д-р Маланга: Ако решим да я откажем от лекарствата й, бих й помогнал да разбере, че има някои нелекарствени лечения за болка, които ще помогнат да се направи преходът от опиоиди по-безопасен и лесен. Ако има тревожност относно този процес, бих ѝ предоставил информация защо отбиването е в най-добрия й интерес и ще я уверя, че няма да премине от нещо към нищо по отношение на управлението на болката си.
Бих възпитала Лиза за отрицателните дългосрочни ефекти от опиоидните лекарства за болка и бих я настроила с цялостна програма за болка, която ще й помогне да отслаби правилно.
Намаляването на опиоидните лекарства обикновено е направо напред. Обикновено намаляваме 25% от дозата й седмично, така че тя трябва да бъде напълно изключена от лекарствата си след 4 седмици. Тази стъпка от 25% за седмица е безопасна и е малко вероятно да премине през някакви симптоми на отнемане. През това време бих я уведомил, че ще използваме други методи, за да й помогнем, ако болката й започне да се увеличава. Ако Lisa е особено разтревожена от намаляването на дозата си, бихме могли да направим по-бавно отслабване - до 10% намаление на дозата на седмица.
Д-р Мехта: Обикновено намаляваме дозата с 20% седмично. Някои хора намират това трудно и изпитват ефекти на изтегляне, така че може да се наложи да продължат по-бавно. Други хора може да могат да отбият по-бързо. Лиза и аз ще бъдем в контакт чрез процеса на отбиване, така че мога да разбера как тя понася намаляването на дозата.
Има програми, които могат да помогнат да се сведе до минимум тревожността, изпотяването и други симптоми на отнемане. Един пример е програма за детокс на Suboxone ® . Suboxone е опиоид, но това е по-безопасен, дългодействащ опиоид, който може да помогне на пациенти като Лиза да преминат през трудния преход на излизане от това лекарство.
Важно е да знаете, че не всички опиоиди носят повишени рискове за безопасността - някои от тях са по-безопасни и може да си струва да се обмислите, като помогнете на Лиза да отбие безопасно. Тези опиоиди с по-малък риск включват трамадол и бупренорфин. Тези „нетипични“ опиоиди намаляват риска от злоупотреба и пристрастяване. Също така, лекарство, като тапентадол, може да осигури по-добро облекчаване на болката, тъй като е добавило невропатични болкоуспокояващи, така че това може да ни помогне да намалим общата доза на Lisa, необходима за постигане на значимо облекчаване на болката.
Какви рискове поема Lisa, като приемате опиоидни лекарства за продължителен период от време?
Д-р Алберт: Лиза рискува да развие 2 усложнения при дългосрочна употреба на опиати: Първата е привикване или пристрастяване към опиоидите, където ще бъде трудно да се измъкне.
Вторият е синдром на болка, наречен опиоидна свръхчувствителност. Опиоидите могат да променят начина, по който възприемате болката. Приемът им за дълги периоди от време може да ви направи по-чувствителни към болката.
Д-р Маланга: Всеки, който приема опиоид в продължение на 3 месеца или повече, използва опиоиди хронично. Краткосрочните рискове са запек и седация. Проучванията за дългосрочна употреба показват когнитивни ефекти (засягащи мозъчните клетки) и хормонални ефекти (повлияващи плодовитостта). Очевидната загриженост, че хората ще станат зависими от лекарствата си, потенциално води до пристрастяване.
Д-р Мехта: Вече знаем, че приемът на опиоиди за дълги периоди няма трайна полза за пациента. Има вероятност Лиза да развие толерантност към дозата си и може да се чуди защо увеличаването на дозата не е следващата стъпка. Причината е, че тя може да не облекчи болката от по-висока доза или ще изпита само временно облекчение. Всъщност тя може да има повишена чувствителност към болка след продължителна употреба на опиати - това се нарича индуцирана от опиоиди хипералгезия.
Лиза може да развие емоционални промени в опиоидите - тя може да стане раздразнителна и да има кратки отношения с близки хора. Тя може да стане зависима от лекарства.
Има и външните проблеми с поддържането на опиоиди у дома. Какво се случва в домакинството на Лиза, когато тя има опиоидни лекарства за болка в шкафа на банята си? Помислете за рисковете, когато хората посещават и ако в дома има деца или тийнейджъри. Има присъща опасност от това лекарство наоколо. Избягването му е по-добро решение.
Преглед на източнициХолцман DC. Опиоидната криза продължава да притиска лекарите, но пациентите носят болката. Новини за болка . http://www.painmedicinenews.com/Policy-and-Management/Article/11-17/Opioid-Crisis-Continues-to-Pressure-Physicians-But-Patients-Bear-the-Pain/45054/ses=ogst? ENL = вярно. Публикувано на 7 ноември 2017 г. Достъпно на 5 декември 2017 г.
