Предна дизектомия и сливане с помощта на техниката на Симънс Keystone: Дискусия
И двамата пациенти са имали силна болка от патологични състояния на междупрешленния диск, но причината за болката е различна за всеки пациент. SO беше активна балетна танцьорка, която преди 5 години започна да се насочва към болки в рамото си, което приписва на мускулна болезненост. Вероятно е това да се случи в резултат на дегенерация на диска C5-6. През януари 1991 г. тя претърпя остро екструзия на диска C6-7, което характерно засяга C-7 корен, произвеждащ изтръпване в средния пръст, слабост в мускула на трицепса и загуба на рефлекса на трицепса. Фрагментът е бил толкова голям, че измества гръбначния мозък и съществува опасност от трайно увреждане на тази структура (фиг. 5, фиг. 6). Тя изпита болка от възпаление на корен и компресия на С-7. Симптомите й бяха тежки и не реагираха на физическа терапия и хиропрактично лечение. Те възпрепятстваха съня и налагаха употребата на наркотични лекарства. Клиничните симптоми на болка в задната част на ръката и изтръпване на средния пръст бяха в съответствие с физикалния преглед, показващ слабост в мускула на трицепса и загуба на рефлекса на трицепса. Удължаването на шията характерно произвежда допълнително стесняване на кореновия канал на нерва, възпроизвеждайки усещането за изтръпване в ръката. Отстраняването на екструдирания фрагмент в тази ситуация може да се очаква да доведе до 95% добър до отличен резултат и наистина SO се върна на репетиция 3 седмици след операцията и продължава да танцува професионално две години по-късно (фиг. 7).
Премиерът също е имал деактивираща болка в резултат на патология на диска, но от различен тип. Тя разви болка в рамото, която първоначално бе разбрана неправилно като нараняване на маншет на ротатор и впоследствие почти доведе до ненужна артроскопия на рамото. За сложни въпроси тя получи нараняване на работното място и претърпя оценка на компенсация на работниците, която заключи, че поради нормалната артрограма на рамото тя не е квалифицирана ранена работник. ПМ има болка, характерна за дегенеративна гръбначна става (фиг. 8, фиг. 9)
Симптомите не следват конкретен корен, тъй като коренът не е силно компресиран. Някои позиции или дейности могат да предизвикат дразнене на корена, но симптомите са преходни и в компенсация често водят до проблеми по отношение на достоверността на пациента. Болката се характеризира характерно в областта на шията и се отнася до трапецовидната и медиалната граница на скапулата, подобно на болката в долната част на гърба се отнася към сакро-илиачната става. Тя може да доведе до силно главоболие, дължащо се на спазъм на мускулите, вкарващ се в основата на черепа. Не рядко се получава изтръпване в улнарните две цифри на горния крайник, което може да бъде сбъркано с синдром на кубиталния тунел и се дължи на спазъм на скалните мускули, компресиращ долния ствол на брахиалния сплит. Болката се усилва чрез огъване и завъртане на шията и обикновено се облекчава чрез яка или шийна тяга. Насилената надземна дейност, продължителното седене или шофиране, влошава състоянието, почивката прави симптомите по-добри. Симптомите на рамото очевидно бяха червена херинга, тъй като отвличането и външното въртене на раменната става не провокираха болка. Премиерът имаше успешна предходна дискектомия и сливане на Keystone и се върна към нормална дейност сега 1 година след оп, въпреки че имаше текущо искане за компенсация на работника (фиг. 10).
При обсъждането на цервикалния синтез винаги възникват два често срещани въпроса. Едно не би ли могъл да извадиш диска, без да направиш синтеза? Отговорът е интуитивно очевиден, когато прецените, че междупрешленният диск представлява част от ставата и премахването на хрущяла от всяка става води до по-нататъшно израждане на тази става. В шийния отдел на гръбначния стълб това обикновено води до по-нататъшно изключване на болката във врата. Каскадата на по-нататъшно стесняване на междупрешленния диск, образуване на белези от тъкан, привързване на корени, образуване на остеофити, повтаряща се дискова херния, прихващане на корена от стесняване на форамена и болезнено движение на нарушената гръбначна става може да бъде арестувано чрез просто поставяне на присадка на Keystone. Отговорът е, че предната цервикална дискектомия винаги трябва да се прави със сливане.
Вторият въпрос, който често се задава, не е ли фюжънът да окаже прекомерен натиск върху съседните дискове и да не ги "износва"? Това е малко по-труден въпрос за отговор. Сливането на шийния отдел на гръбначния стълб не създава идеално физиологична ситуация. Обикновено има сковаване на 1 или 2 гръбначни сегмента, които могат да се очакват да се движат 5 градуса при напълно нормални условия. Като се вземе предвид факта, че само силно необичайни дискове са слети и че тези дискове сами по себе си не се движат повече от градус или две и сами произвеждат спазъм и скованост от свързаната с тях болка, няма вероятност, когато се слеят, те да произведат прекомерна натиск върху съседните нива. Дългосрочно многоцентрово проучване показва, че само 7% от пациентите се нуждаят от операция на съседно ниво средно 10 години след процедурата. Във всеки случай имаше значителна нова травма, причинена за нараняването. Ако е засегнат съседният диск, обикновено това е следващият по-висок сегмент. Цервикалният синтез не е перфектен. Резултатите са по-добри от дисектомия, извършена без сливане. Ползата от процедурата в повечето случаи надвишава малкия риск от евентуално нужда от нещо, направено в бъдеще.
Препратки
1. Hult L: Разследването на Munkfors. Acta Orthop Scand (Suppl) 16: 1, 1954.
2. Taylor R, Collier J: Появата на оптичен неврит при лезии на гръбначния мозък: Травма, тумор, миелит. Мозък 24: 532, 1901.
3. Кан ЕА: Ролята на зъбните връзки в компресията на гръбначния мозък и синдрома на страничната склероза. J Neurosurg 4: 191-199, 1947.
4. Scoville WB: Видове лезии на цервикалния диск и техните хирургични подходи. JAMA 196: 479, 1966.
5. Bailey RW, Badgley CE: Стабилизиране на шийния отдел на гръбначния стълб чрез предно сливане. J Bone Joint Surg 42A: 607, 1958.
6. Robinson RA, Smith GW: Лечението на някои заболявания на шийния гръбначен стълб чрез отстраняване на предната част на междупрешленния диск и сливане на интертеди. J Bone Joint Surg 40A: 607, 1958.
7. Cloward RB: Предният подход за отстраняване на разкъсани цервикални дискове. J Neurosurg 15: 602, l958.
8. Simmons EH, Bhalla SK: Предна цервикална дискектомия и сливане: клинично и биомеханично проучване с годишно проследяване. J Bone Joint Surg 51B: 225, 1969.
Предложено четене
1. Мейфийлд FH: цервикална спондилоза: сравнение на предния и задния подход. Clin Neurosurg 13: 181, 1965.
2. Odem GL, Finney W, Woodhall B: Лезии на шийните дискове. JAMA 166: 23, 1958.
3. Роб Мартинс AN: Предна цервикална дисектомия с и без интертеж на костна присадка. J Neurosurg 44: 290, 1976.
4. Robinson RA, Smith GW: Антеролатерално премахване на цервикален диск и сливане на интертердента за синдром на цервикалния диск. Бул Джонс Хопкинс Хос 96: 223, 1955.
5. Stuke G: Компресия на гръбначния мозък поради вентрални екстрадурални цервикални хондроми: Диагностика и хирургично лечение. Arch Neurol Psychiatry 20: 275, 1928.
6. White AA III, Southwick WO: Облекчаване на болката чрез сливане на предния шиен гръбначен стълб за спондилоза. Доклад от 65 случая. J Bone Joint Surg 55A: 525, 1973.
