Наистина ли антидепресантите са толкова неефективни?
Шарън Бегли от Newsweek има обширна статия, обсъждаща нарастващия набор от доказателства, които поставят под въпрос предписанията от десетилетия. Това е история, която сме отразили по-рано, която TIME е покрила преди близо година и на която Тереза Боршард е получила отговор. Изглежда, че любимата история на журналистите сега е в психичното здраве, защото има черно-бял спор - действат ли антидепресантите или не?
Хората погрешно вярват, че един вид изследвания по някакъв начин превъзхожда друга форма на изследване. Данните обаче са данни, а изследванията са изследвания. При равни равни условия, ако това е направено по обективен начин, по който човек може да го направи, значи е така всичко е наред и информативен. Изследване, проведено преди 20 години, е също толкова валидно и днес, стига дизайнът на изследването да е бил солиден и безпристрастен. И експерименталният дизайн в един случай, макар и не много обобщаващ, все пак може да доведе - и е довел - до ценни прозрения в човешкото поведение.
Така че малко се притеснявам, когато придадем по-голяма тежест на най-скорошното проучване или най-новия мета-анализ. Те имат своето място, но тяхното място е в контекста - разбиране на тялото на изследванията като цяло. (Защото мета-анализи никога вземат предвид целия набор от изследвания върху лекарство или тема - те винаги имат критерии за включване и изключване, критерии, които могат пряко да повлияят на резултатите, които намерят.)
Да видиш друга статия по този въпрос да обикаля и да заобикаля завоя с двете страни, но всъщност да не внася нищо ново в дискусията, е малко разочароващо. Мисля, че е доста очевидно, че ако дадено лекарство трябваше да помага на хората, но не, хората щяха да спрат да го приемат и лекарите в крайна сметка да спрат да го предписват. Тъй като е неетично да се предписват плацебо на пациенти извън изследователско проучване, какъв избор имат лекарите и пациентите - лекарството действа. (Е, не винаги, разбира се, но при много хора, които го приемат и които продължават да опитват различен антидепресант, ако първият не действа, според резултатите от проучването STAR * D.)
Защо работата с антидепресанти е важен академичен въпрос. Ако това е предимно „плацебо ефектът“, това е знак, че много изследвания са погрешни. Много. Изследванията на лекарствата, които са установили значителни клинични разлики (не само статистически разлики), трябва да бъдат по-добре обяснени. А тези, които практически не са открили клинични разлики, трябва да видят по-добре бял свят. Със сигурност трябва да разберем защо от десетилетия изписваме цял клас лекарства, ако честно вярваме, че те не са по-добри от захарното хапче.
Но да се върнем към статията ... Както казах, това е основно преправяне на този въпрос - ефективни ли са антидепресантите или не? - което подозирам, че ще виждаме да се появява в основната медия отсега нататък поне веднъж или два пъти годишно. Отговорът е прост - да, те могат да бъдат ефективни. Но може би не винаги поради причините, за които сме мислили.
Бегли също изглежда малко объркан, казвайки на читателите, че само психиатрите провеждат психотерапия (когато, разбира се, има психолози, клинични социални работници, брачни и семейни терапевти и множество други професии, които осигуряват психотерапия):
Всичко е добре и добре да се отбележи, че психотерапията е по-ефективна от хапчетата или плацебо, с драстично по-ниски нива на рецидив. Но там е малката материя на реалността. В САЩ повечето пациенти с депресия се лекуват от лекари от първичната помощ, а не от психиатри. Последните са дефицитни, особено извън градовете и особено за деца и юноши. Някои застрахователни планове обезсърчават подобни грижи, а някои психиатри не приемат застраховка. Може би да държим пациентите на тъмно за неефективността на антидепресантите, които за мнозина са единствената им надежда, е доброта.
Това също би било чудесно време да се спомене законът за паритета на психичното здраве, който току-що влезе в сила, гарантирайки, че повечето застрахователни планове вече не могат да „обезсърчат“ психотерапевтичното лечение. Но това не би било първият път, когато Бегли не разбира напълно за какво говори, що се отнася до психичното здраве. Тя е журналистката, която взе прессъобщението на Асоциацията за психологически науки за нов модел на обучение, който те усъвършенстваха (под формата на статия в списание в едно от техните собствени списания) и го превърна в безкритичен поглед към Защо психолозите отхвърлят науката ?. Имахме далеч по-критичен подход към тази псевдонаука.
Но именно този последен ред от този абзац е особено обезпокоителен и патерналистки. Хора трябва да знае дали лечението, което получават, има данни от изследвания, за да подкрепи ефективността му. Но тогава те също трябва да знаят и да могат да поставят това в някакъв контекст. Подобно на факта, че много от обичайните медицински процедури едва сега започват да придобиват доказателствена база, но те продължават да се правят (и се правят от десетилетия) с малко научни доказателства, че работят. Защо да държим психичното здраве в огъня, когато здравеопазването като цяло липсва научна база от доказателства през почти целия миналия век?
Що се отнася до Кирш, той настоява, че е важно да се знае, че голяма част от ползата от антидепресантите е плацебо ефект. Ако плацебото може да направи хората по-добри, тогава депресията може да се лекува без лекарства, които идват със сериозни странични ефекти, да не говорим за разходите. По-широкото признание, че антидепресантите са фармацевтична версия на новите дрехи на императора, казва той, може да подтикне пациентите да опитат други лечения. „Не е ли по-важно да знаем истината?“ той пита. Въз основа на въздействието на досегашната му работа е трудно да се избегне отговорът „Не на много хора“.
Нека станем реални. Хората избират антидепресанти пред психотерапията, тъй като антидепресантите - плацебо или не - отнемат 2 секунди, за да приемат и практически не се замислят като лечение. От друга страна, психотерапията отнема час всяка седмица от графика ви и изисква не само мисли, но и активни, често трудни промени в начина, по който мислите и чувствате. Това е тежка работа. Ето защо повечето хора ще продължат да избират хапчето, без значение дали е ефективно - по-лесно е и за тези, които се възползват от неговите ефекти, действа.
Разбира се, аз съм за това, че повече хора ще опитат психотерапия. Но аз също съм прагматик и знам, че много хора вече са опитали психотерапия и за съжаление не им се е получило. Дали това се дължи на лош терапевт, неразбиране на очакванията на терапията или каквото и да било. Хората не искат само опции - те се нуждаят от тях.
Така че да, нека разберем важния въпрос защо антидепресантите действат. Но нека продължим да даваме на хората възможностите за лечение, от които се нуждаят, и да не се преструваме, че има един отговор на някой, преодолял депресията. Няма.
