DSM-V: Предложения за промяна
DSM се използва от клиницисти в областта на психичното здраве за диагностициране на психични разстройства според списъците със симптоми, съдържащи се в книгата. DSM се използва и от изследователите, за да се гарантира, че когато един изследовател говори за лечение на „голяма депресия“, друг изследовател ще използва същото определение за „голяма депресия“.
Не съм защитник на процеса на ревизия на DSM, както отбелязваха предишни записи в блога. Но забелязах, че понякога критиката преминава от добре измислени опасения (напр. Липсата на прозрачност в процеса; подписването на споразумения за неразкриване на информация от участващите и т.н.) в хипербола и безкрайна поредица от „какво- ако е. "
Не съм виждал критици да се обръщат към това как DSM е по-различен от ICD-10 (PDF) на Световната здравна организация, който е международната книга на здравните диагнози. Той също претърпява редовни ревизии, процес, който понякога е противоречив. И подобно на DSM, той прави това на много дълги интервали (ICD-10 е публикуван за първи път преди 23 години и едва сега е в процес на преразглеждане, което ще доведе до ICD-11).
Но това е естеството на тези усилия. Няма начин да можете да актуализирате или да правите промени в това, което до голяма степен се описва от субективни, поведенчески симптоми (в случая на DSM) - напр. Неща, които сами докладвате за начина, по който се чувствате или се държите - без да участвате в противоречия. И отнема време, за да се решат всички въпроси. Опитът да се обуе, което би трябвало да бъде замислен, фокусиран върху изследванията процес в бързо движещ се, непрекъснато променящ се процес, изглежда неразумен и недалновиден.
Ако не сте съгласни с валидността на този диагностичен процес, това е добър и легитимен аргумент. Мнозина го правят и призовават за алтернативни методи за класифициране на поведенческа дисфункция (въпреки че нито един никога не е стартирал). Но това е съвсем различен аргумент от аргумента, който виждам да правят повечето критици, като този от New Scientist:
Не е задължително да е така. С появата на интернет вече няма убедителна необходимост да се пренаписват диагностичните критерии за цялата психиатрия наведнъж.
Извън добре познатата Уикипедия не знам нито един справочник, който да е преминал по пътя на постоянни само електронни актуализации. Това наистина ли е мъдро предложение как да се управлява система за психично здраве, където диагнозите непрекъснато се променят и се „актуализират“? Реално погледнато, кой клиницист или изследовател ще се справи с такава система? И как това би извадило противоречието от актуализирането на самите диагнози?
Което ни връща към стабилността на диагностичните категории и дефиниции. Повечето диагнози трябва да бъдат такива, каквито повечето клиницисти и изследователи ги използват - в по-голямата си част стабилни и непроменящи се. Днес почти всеки клиницист по психично здраве може да разтърси диагностичните критерии за голяма депресия и диференциала за биполярно разстройство. Ако те се променят всяка година или дори на всеки пет години, това означава постоянно преучаване на знания, които клиницистите и изследователите смятат, че знаят (и трябва да използват ежедневно).
Което не означава, че диагнозите не трябва да се актуализират, когато предимството на научните доказателства предполага, че настоящият набор от симптоми е непълен или по някакъв начин грешен. Само че диагнозите не трябва да бъдат тези постоянно променящи се, движещи се цели.
Част от вината за настоящия спор може да се отдаде на лошо обмислени коментари, направени от Дейвид Купфер, председател на работната група DSM-V. Изглежда, че Kupfer не разбира значението на диагностичната система и как тя всъщност се използва от стотици хиляди ежедневно. Не можете просто да изхвърлите коментари за това как „няма ограничения за степента на промяна“, които могат да бъдат направени в DSM-V, и да очаквате, че това ще се отрази добре на хората, които всъщност зависят и разчитат на DSM. Както казах по-рано, въпреки коментарите на Kupfer, няма да има съществени, променящи играта промени в настоящия DSM-IV. Как да разбера това? Защото това би поставило под въпрос продължаващото използване на DSM-V в клиничната и изследователската практика. Клиницистите, изследователите и застрахователните компании в САЩ могат доста лесно да преминат към критериите ICD-10 (които до голяма степен са същите като критериите DSM-IV) и просто да игнорират DSM-V.
Работните групи се нуждаят от поверителност, за да работят по своя бизнес, но тогава този бизнес трябва да бъде публично достъпен своевременно. Законопроектите в Конгреса например се пишат и разправят зад затворени врати, което е начинът, по който повечето организации с нестопанска цел, университети, компании и дори някои изследователи извършват своя обикновен бизнес. Да се опиташ да проведеш значителен бизнес в група от повече от дузина или двама души е не само трудно, но може да бъде направо невъзможно. Но протоколите от срещи и прозрачността са част от правителствения процес и ние очакваме същото от нашите организации с нестопанска цел, натоварени с такава важна актуализация.
Поправяне на процеса на ревизия на DSM
Всичко това предлага някои очевидни идеи за подобряване на този процес в бъдеще:
1. Срещите на работните групи трябва да бъдат по-прозрачни. Въпреки че не се нуждаят непременно от абсолютна 100% прозрачност в реално време, протоколите от срещите трябва да бъдат предоставени на обществеността (а не само изчистени обобщения). Актуализациите трябва да се извършват по-често от два пъти годишно (имаме само една актуализация на работната група през цялата 2009 г., като остават само 2 седмици през годината).
2. Книгата трябва да бъде издадена в чернови форма и да бъде отворена за коментари и преработки поне 6 месеца. Какъв по-добър начин да се оправят най-очевидните опасения или проблеми, произтичащи от подобна ревизия, отколкото да се отвори за обществен контрол преди окончателното ѝ издаване?
3. Редакторите трябва да отговарят публично на подходящи, целенасочени критики, въпроси и притеснения относно проекта в набор от текущи разговори с уважение. Ако BMJ може да приема и публикува бързи отговори на изследователски статии, защо други организации не могат да последват примера им?
4. Новите диагнози, които трябва да бъдат добавени, трябва да отговарят на набор от минимални критерии, публикувани и съгласувани преди време. Какъв по-добър начин да се гарантира, че диагнозите със специален интерес не влизат в книгата, отколкото да имате набор от обективни, базирани на изследвания критерии преди време?
5. Председателите на работната група на DSM трябва да се въздържат от разговори с медиите по време на този процес. Медиите са в различен бизнес от изследователите, които работят по актуализиране на диагностичен наръчник, и имат много различни цели. Медиите понякога съществуват, за да генерират противоречия и истории, дори за сметка на действителните знания. „Изпробването на диагнози“ в съда на общественото мнение не е начин за създаване на научно обоснован справочник.
6. Откажете се от старите идеи, които никога не са били прегърнати. Оперативните групи DSM могат да научат много от историята. Концепцията за опит за обвързване на диагнозите със скалите на тежестта е изпробвана до известна степен (напр. GAF) и по принцип не успя. Принуждаването му към клиницистите (и изследователите), когато очевидно не е понятие ясно и широко прието, е несъстоятелно и неразумно. Също така има потенциал да създаде дисфункция и разстройства там, където ги няма.
7. Уверете се, че работните групи са балансирана комбинация от реални клиницисти и изследователи и са декларирани конфликти на интереси. Много хора смятат, че сегашните работни групи са твърде пристрастни към академичните изследователи, които обикновено не практикуват. Лесно се фиксира чрез внимателно балансиране и проверка преди време. Конфликтите на интереси трябва да бъдат отбелязани преди време и работните групи трябва да бъдат организирани, като се вземат предвид тези (например, не повече от 25 или 30% от членовете трябва да имат такива минали - не текущи - конфликти).
8. Изхвърлете споразуменията за неразкриване. Няма нужда от тях в този процес. Вместо това трябва да се замени обикновен здрав разум. Ако редовно се предоставят протоколи от работната група, те ще говорят сами за себе си (и няма да имат нужда от други да тълкуват какво всъщност се обсъжда).
* * *За съжаление знам, че нито едно от тези предложения няма да бъде прието за текущата ревизия поради размера на включените егота и убеждението, че „нищо не е счупено“ в текущия процес. Но може би Американската психиатрична асоциация слуша и ще работи за прилагането на някои от тези идеи за бъдещи ревизии на DSM. Защото, ако процесът не се промени, DSM наистина може да тръгне по пътя на птицата додо.
Вие сте добре дошли да прочетете обширната информация за текущите проблеми с процеса на ревизия на DSM-V тук: Гражданската война на психиатрията и придружаващата я редакция, Библията на Time’s up for psychiatry.
