CBT + Zoloft = Най-доброто лечение за детска тревожност
Все още не бях писал за изследването на New England Journal of Medicine от Walkup и колеги (2008), което установи, че когнитивната поведенческа терапия (CBT) и Zoloft (сертралин) са ефективна комбинация за лечение на детски тревожни разстройства. Резултатите са стабилни и проучването е едно от най-добре проектираните през последните години.
CL Psych и Furious Seasons бяха щастливи да видят обширна таблица за странични ефекти (и CL Psych отбеляза как CBT има някои по-обезпокоителни странични ефекти от Zoloft). Филип в Furious Seasons коментира повече от гледна точка на учудването, че продължаваме да предписваме такива лекарства на деца на възраст от осем години (а психиатрите ще ви кажат, че са написали сценарии за много по-малки деца от това).
Но дори когато се публикуват проучвания с достатъчна мощност, плацебо контролна група, задълбочена рандомизирана проба от множество клиники и обмислен дизайн, критиците ще открият недостатъци в тях. И доколкото мога да намеря недостатък при почти всяко проучване, аз се опитвам да се съсредоточа върху очевидни фатални недостатъци, които биха отменили или поне поставили под въпрос резултатите от изследването. Това проучване нямаше такива недостатъци.
Дъг Бемнер ръководи обвинението в блога, като предполага, че от трите оценки, използвани за измерване на промяната във всяка от четирите лечебни групи, една от тях е показала нещо, което може би не е било толкова важно, както твърдят изследователите (поне за лекарствата група). Той също така разчита на стария аргумент „вина чрез асоциация“, сравнявайки новото проучване с лошо проектирано 7-годишно проучване. Доколкото мога да разбера, двете проучвания не споделят нищо общо, освен че и двете разглеждат ефективността на дадено лекарство при тийнейджъри (различни лекарства, различни нарушения и проектирани и проведени от различни изследователи).
Анализът на Бремнър погрешно предполага, че настоящите изследователи не са имали конкретни цели на резултата:
В проучването на сертралин / CBT авторите (доколкото знаем) са имали „подобрение“ като основен резултат. Подобрението обаче може да бъде подвеждащо.
И все пак изследователите представиха съвсем ясно определение за това как определят подобрението:
Категоричният първичен резултат беше отговорът на лечението на 12-та седмица, който беше определен като резултат 1 (много подобрен) или 2 (много подобрен) по скалата за клинично глобално впечатление – подобрение, който варира от 1 до 7, с по-ниски резултати показва повече подобрение в сравнение с изходното ниво. Резултат 1 или 2 отразява значително, клинично значимо подобрение на тежестта на тревожност и нормалното функциониране.
Те също така използваха две допълнителни скали за измерване на подобренията, които те ясно дефинират в своята категория „Оценки на резултатите“.
Сега данните от проучването показват, че всички групи са се подобрили. Това е типично за проучване, тъй като знаем, че „плацебо отговорът“ често може да се доближи до степента на отговор за активно лекарство. Така че там няма изненада.
Внимателното четене на данните, представени в таблица 2, показва някои важни констатации. На 12-та седмица 80% от комбинираната група са имали значителен отговор към лечението, в сравнение с около 24% от плацебо групата. Така че, докато плацебо групата показа значителен спад в тяхната тревожност (както е дефинирана от изследователите, оценка под 13), резултатите от тяхното глобално функциониране демонстрират, че са имали значително по-голям дистрес от лекуваните групи, едва пасещи над прага, който предполага нужда на лечението.
Никой, който не отделя проучването, не отбелязва, че ако осигурите на детето комбинирано лечение, 80% от тях ще имат значително подобрение до 12-та седмица в сравнение с простото им даване на хапче за захар (24%). Това е огромна и статистически значима разлика.
Важното е, че единствената група, която е достигнала до резултат 2 (2.4 за да бъдем точни) по скалата за клинично глобално импресиране - тяхната основна мярка за резултат - е групата за комбинирана терапия (Zoloft + CBT). Това е основната мярка за резултат, определена от изследователите в началото на проучването и тази, при която никоя от другите групи не е постигнала. Статистическият анализ на изследователите обаче заключава, че и трите активни лечения осигуряват значително подобрение спрямо плацебо групата.
Другата важна констатация от проучването е възходът на когнитивно-поведенческата терапия като подходящо лечение, дори само по себе си, за деца и тийнейджъри с умерена до тежка тревожност:
Тази оценка на когнитивно-поведенческата терапия и други скорошни проучвания показват, че такава терапия за детска тревожност е добре установено, доказано лечение.
Това беше добре проектирано и стабилно проучване, което предлага допълнителни данни, предполагащи, че някое от трите лечения - Zoloft, когнитивно-поведенческа терапия или комбинация от двете - е ефективно за намаляване на тревожността при деца и тийнейджъри. Установено е обаче, че комбинираното лечение предлага най-голямо облекчение за повечето хора, които са го опитвали. А когнитивната поведенческа терапия показа, че може да се задържи дори при лечението на умерена до тежка тревожност при деца и тийнейджъри.
* * *Справка:
Walkup, J.T. и др. (2008). Когнитивна поведенческа терапия, сертралин или комбинация при детска тревожност. NEJM (брой от 25 декември).
