Дълбока мозъчна стимулация (DBS) за депресия: дългосрочно проследяване

Дълбоката мозъчна стимулация (DBS) е ефективно лечение за хронична, устойчива на лечение депресия?

Според ново проучване е така. Но за съжаление, без контролна група, изследователите не могат наистина да кажат дали тяхното лечение - DBS - е помогнало на хората с тяхната депресия или просто е било течение на времето. Освен това, проучването не показва, че действителното лечение на DBS е по-ефективно от плацебо лечението - така нареченото „фиктивно“ лечение (когато пациентът се подлага на процедурата, но нищо не се активира след това).

Тази последна точка е важна, тъй като други проучвания, проведени върху други алтернативни лечения на мозъка при депресия, показват смесени резултати, когато става въпрос за сравняването им с плацебо. В множество проучвания изследователите не са открили значителни разлики между реалното лечение и плацебо или фиктивното лечение.

В новото проучване (Kennedy et al., 2011) за дълбока мозъчна стимулация (DBS), канадски изследователи до 6 години са проследили 20 пациенти, получили процедурата. DBS включва мозъчна хирургия - поставяне на електроди в мозъка, за да се осигури непрекъсната електрическа импулсна стимулация. Защо работи, остава загадка, въпреки че през годините се предлагат различни теории. Но се използва от години за лечение на тежка болест на Паркинсон с различна степен на успех.

Изследователите се интересуваха от дългосрочната безопасност на устройството, както и от неговата ефикасност - измерена както чрез реакция по скалата за оценка на депресията в Хамилтън (наречена HAM-D; изследователите определиха "реакция" като намаляване с 50% или по-голям в HAM-D резултат) или ремисия (HAM-D резултат равен или по-малък от 7).

Установено е, че процентите на отговори през години 1, 2, 3 и последното проследяване са съответно 62,5, 46,2, 75 и 64,3 процента. Изследователите не са имали обяснение защо през 2-ра година степента на отговор се е потопила толкова значително и сериозно. Което е проблем - ако DBS е предназначен за стабилно и надеждно лечение на хронична, сериозна депресия, то не може да има промени в депресията между 50 и 100 процента в течение на една година. Това е значително променливо депресивно настроение.

Процентът на ремисия обикновено се справя по-зле - това е мярката, че човекът всъщност живее живот без депресия. През години 1, 2, 3 и последното проследяване процентите на ремисия са били 18,8, 15,4, 50 и 42,9 процента. Отново изследователите предлагат малко обяснение защо значителният скок в процентите от година 2 до година 3, оставяйки ме да си почеша главата за 300% промяна в този брой. Както отбелязват авторите, в сравнение с натуралистично проучване на антидепресанти за резистентна на лечение депресия - 8 процента - тези нива на ремисия са много добри.

Една алтернативна хипотеза, която трябва да се има предвид, е, че всъщност DBS наистина няма много общо с настроението на човек толкова години след лечението. Това може просто да са ефектите от времето сами - без контролна група ние просто не знаем какви са ефектите от лечението и какви са ефектите от други променливи, като времето.

Трябва да се отбележи също така, че 15 процента от експерименталната група са починали по време на това проучване - един човек е починал от естествена смърт, но двама души са умрели от самоубийство. Други двама са имали опити за самоубийство. Това означава, че 20% от групата, която „успешно“ е претърпяла DBS лечение, все още има сериозни мисли за самоубийство и поведение. И двамата, които се самоубиха, също отговарят на критериите за проучване за ремисия на депресията си. Това няма смисъл - ако депресията е отпаднала, защо да се самоубивам? Изследователите обясняват самоубийствата с „високите нива на смъртност, свързани с резистентна към лечение депресия“. Изглежда, че изследователите наистина не са разгледали алтернативната хипотеза - че DBS действително е допринесъл или е причинил самоубийствата и суицидните идеи (както видяхме при някои други лечения).

Можете ли да направите фиктивно лечение с DBS?

Етичното лечение с хирургическа намеса не е възможно - не можете да правите инвазивна мозъчна операция и след това да не правите нищо за лечението на индивида. Изследователите обаче не включват веднага импулсния генератор след операцията. На пациента се дава известно време да се излекува и генераторът на импулси остава изключен и откачен от проводниците, водещи до електродите, имплантирани в мозъка. Изследователите могат да разработят експеримент (и в някои малки проучвания), при който да кажат на една група пациенти, че включват генератора на импулси, когато всъщност не го правят.

Не съм сигурен обаче колко е ефективен „бутафория“. Не е необичайно пациентът да се запознае добре с процедурата, която му предстои. Отне ми около 5 минути търсене в интернет, за да открия основите на DBS - хирургията, периода на възстановяване, тестването с импулсен генератор. Пациент, който не усеща нищо, след като генераторът на импулси е бил включен при фалшиво лечение, може да стане подозрителен.

Защо това е важно? Тъй като ние знаем от други лечения на мозъка - повтаряща се транскраниална магнитна стимулация (rTMS) и транскраниална стимулация с постоянен ток (tDCS) - че фалшивите лечения са доказани като толкова ефективни или почти толкова ефективни, колкото активното, реално лечение. Изглежда, че само идеята за лечение и преминаване през движенията е достатъчна, за да убеди много хора да започнат да се чувстват по-добре.

Този плацебо ефект също виждаме твърде добре през последните години при повторен анализ на данните за ефективността на някои психиатрични лекарства. Когато изследователите са разгледали по-отблизо някои сурови данни, те са открили, че някои психиатрични лекарства може да надценяват ефективността си над захарното хапче (плацебо).

Заключения

Желая се алтернативните лечения за депресия да станат по-широко достъпни. Макар да мисля, че психотерапията е мощно лечение за депресия, твърде много хора са просто устойчиви да я опитат или я опитат и нямат добър мач с професионалист, и затова се откажете от нея твърде рано. Доказано е също, че антидепресантите са ефективни, въпреки споменатото по-горе изследване на плацебо (някои от изследванията са направени върху набори от данни отпреди десетилетия и оттогава имаме много нови изследвания в подкрепа на тяхната продължителна употреба).

Не би ли било хубаво да имаме по-модерни мозъчни инструменти в нашия арсенал (а не архаичните и не одобрени от FDA ECT)? Мисля, че е така, особено за тези случаи на сериозна, хронична, непрекъсната депресия, при която лекарствата и психотерапията са се провалили.

За съжаление, не съм сигурен, че дълбоката мозъчна стимулация все още е налице. Въпреки че изглеждат ефективни, все още има много въпроси без отговор, на които изследователите все още не са дали задоволителни отговори. Бих могъл да обмисля DBS над ECT, тъй като профилът на страничните му ефекти изглежда е по-добър - в настоящото проучване не са докладвани нежелани събития.

Препратки

Benninger, David H .; Ломарев, Михаил; Лопес, Гризел; Wassermann, Eric M .; Ли, Сяобай; Консидин, Илейн; Халет, Марк; (2010). Транскраниална стимулация с постоянен ток за лечение на болестта на Паркинсон. Вестник по неврология, неврохирургия и психиатрия, 81 (10), 1105-1111.

Кенеди и др. (2011). Дълбока мозъчна стимулация за устойчива на лечение депресия: проследяване след 3 до 6 години .. Am J Психиатрия.

Loo, Colleen K .; Sachdev, Perminder; Мартин, Донел; Пигот, Мелиса; Алонзо, Анджело; Malhi, Gin S .; Лагопулос, Джим; Мичъл, Филип; (2010). Двойно сляпо, фалшиво контролирано проучване на транскраниална стимулация с постоянен ток за лечение на депресия. Международен вестник по невропсихофармакология, 13 (1), 61-69.

Triggs, William J .; Ричиути, Ники; Уорд, Хърбърт Е .; Ченг, Дзин; Бауърс, Зора; Гудман, Уейн К .; Kluger, Benzi M .; Надо, Стивън Е .; (2010). Дясно и ляво дорзолатерално префронтално rTMS лечение на рефрактерна депресия: Рандомизирано, фалшиво контролирано проучване. Психиатрични изследвания, 178 (3), 467-474.