ECT: Електрическата промяна на личността
Освен че е беден и се справя с някои физически ограничения, Патрис нямаше забележима причина за хроничната си депресия. Бракът й беше добър, и въпреки, че се разпадна
обстоятелствата, Патрис живееше в скромен, но удобен дом. За разлика от много пациенти с депресия, самата Патрис нямаше „разказ“ - нямаше вътрешна информация за това как е изпаднала в депресия. Нарушението на настроението й беше пъзел както за нея, така и за мен - вид болест, която през 60-те години на миналия век би била наречена „ендогенна депресия“ - възникваща доста мистериозно отвътре.
Патрис имаше обичайните симптоми на голяма депресия - липса на енергия, лоша концентрация, невъзможност да изпита удоволствие, мисли за самоубийство и т.н. - но имаше и друг слой в нейната патология. Тя имаше качествени учебници, описани като „импортиране“ и които повечето хора биха нарекли „прилепливи“ и „взискателни“. Когато изслушах оплакванията на Патрис, сякаш задъханият ми крак беше дръпнат от някой, който жално тънеше по земята. Когато разгледах емоционалната си реакция към Патрис, видях, че на някакво ниво нейната „нужда“ ме ядоса - може би защото ме караше да се чувствам безпомощен. Обикновено това не е усещане, че тези в медицинската област се справят добре.
Патрис беше на няколко от най-здравите антидепресанти, за които знаех, но нямаше никаква полза. Беше й твърде неприятно, за да седне на „изследователска“ или психоаналитично ориентирана терапия, затова използвах поддържащ подход. Противно на общоприетото схващане, „поддържащата психотерапия“ не се състои в потупване на пациента по рамото и казване: „Там, там !;“ по-скоро тя е насочена към съкращаване на по-зрелите механизми за справяне с пациента и му помага да придобие нови умения за решаване на проблеми.
Но след много месеци Патрис не беше по-добър. Започнах да заключавам, че под депресията си Патрис страда от личностно разстройство - това, което учебниците описват като „модел на неадаптивно поведение през целия живот“. Всъщност Патрис се вписва доста добре в това, което някога е било наричано „пасивно-зависимо личностно разстройство“ и това, което по-късно става „зависимо личностно разстройство“ в настоящата класификация DSM-IV. За лицата с DPD се описва, че имат дългогодишна нужда да бъдат „обгрижвани“; “Прилепващо” поведение; страх от изоставяне и затруднено вземане на ежедневни решения без прекомерна увереност от другите. Патрис побира сметката, добре. И все пак, тя очевидно е функционирала адекватно в живота си, брака и кариерата си, до около десет години преди да я видя, когато настроението й необяснимо започна да се срива.
Един ден ми се обадиха от спешното отделение. Патрис беше приет след „умерено предозиране“ на лекарствата, които бях предписал. След разговор със стационарната служба, която бързо се съгласи да я приеме, се почувствах като основател на водите на вина, гняв и отричане. Вместо да призная пред себе си колко лошо е било лечението ми, почувствах, че Патрис ме е провалил - като се „играе“ по този „пасивно-агресивен“ начин. След като обсъдих обемната история на лечението на моята пациентка с директора на стационара, бях изненадан да я чуя да казва: „Може би е време за електричество“. Това, разбира се, беше „разговор в магазина“ за електроконвулсивна терапия, или ЕСТ - едно от най-противоречивите лечения в психиатрията и неща от безброй митове и недоразумения. „Изпробвана е във всичко“, посочи директорът на звеното, „и мисля, че й дължим най-доброто лечение.“
Всъщност няма съмнение, че ЕКТ е най-ефективното лечение за тежка, неразрешима тежка депресия. Скоростта на ремисия с ECT е в диапазона от 60-90% - много по-висока от скоростта при първоначалното лечение с антидепресанти, които се движат около 25%. Известно е също така, че ЕКТ намалява суицидните идеи по време на лечението. И все пак тази ценна намеса често се използва като „крайна мярка“, дори от опитни психиатри, често в резултат на погрешни схващания от страна на клиницист, пациент или и двете.
Наскоро чух беседа на г-жа Кити Дукакис - чието собствено лечение чрез ЕСТ очевидно беше животоспасяващо - в която тя умолява аудиторията на психиатрите да използват ЕКТ по-рано при лечението. Противно на мита, насърчаван от филма на Кен Кеси, „Един прелетя над кукувиче гнездо“ - в който персонажът на Джак Никълсън, Макмърфи, получава наказателна ЕКТ без мускулен релаксант - съвременните методи на ЕКТ не предизвикват конвулсии. Нито ECT причинява засегнати увреждания на мозъчната тъкан въз основа на няколко биологични мерки. (Много зрители на „Кукувиче гнездо“ изглежда бъркат ЕКТ с лоботомия, което не е изненада, тъй като по-късно Макмърфи е принуден да се подложи на тази варварска неврохирургична процедура!). Всъщност някои предварителни доказателства сочат, че ЕСТ действително увеличава някои „фактори на растежа на нервите“, които подобряват връзките между мозъчните клетки. Благоприятните ефекти от лечението с ЕСТ могат да продължат много месеци, но някои пациенти се нуждаят от време на време „поддържащи” лечения, веднъж месечно или така, за да останат в ремисия.
Най-голямото безпокойство - загубата на памет - обикновено е леко, преходно и ограничено, като се използват най-новите технически модификации на техниката на ЕСТ. Последните данни показват, че въздействието на ECT върху паметта е сравнима с тази, свързана с дългосрочната фармакотерапия. Докато малък процент от пациентите могат да съобщят за значителни и трайни проблеми с паметта след ЕСТ *, по-голямата част не го правят, когато се използват най-модерните и „консервативни“ ЕКТ методи. Повечето проучвания установяват, че шест месеца след курс на ЕСТ, невропсихологичните тестове не разкриват съществено психично увреждане при пациенти, чиято депресия е в ремисия. Освен това, когнитивните рискове трябва да се преценят спрямо огромната степен на страдание, неспособност и смъртност - т.е., поне 4% от самоубийството - свързано с тежко тежко депресивно разстройство. Независимо от това, кандидатите за ЕСТ трябва да получат подробна информация „риск-полза“ като част от процеса на информирано съгласие, а консултациите с членовете на семейството често са важна част от този процес. Трябва да се разбира, без да се казва - но аз ще го кажа! - че никой не трябва да бъде принуждаван да приема ECT или да се подлага на процедурата, без да е предоставил информирано съгласие.
За моя изненада Патрис се съгласи с ДЕХ и аз напълно се съгласих. Когато я видях месец по-късно, като амбулаторен пациент, тя беше преминала рутинен курс на едностранна ЕСТ, при който електрическият стимул се прилагаше към „недоминиращата“ страна на мозъка ѝ. Известно е, че този метод минимизира когнитивните странични ефекти, като всички останали фактори са равни. Бях впечатлен, но не съвсем изненадан, че депресията на Патрис беше отхвърлена на петите - явно беше в ремисия. Настроението, енергията и жизнерадостта й се бяха върнали. Тя не се оплака от значителни проблеми с паметта. Това, което открих за абсолютно челюстна, беше дълбоката промяна в личността на Патрис: тя изглеждаше, във всеки смислен смисъл, „нова жена“.
Жалко и нуждаещо се поведение, което бях отнесъл към разстройство на личността, беше напълно преобразено. Сияещата жена, която сега седеше пред мен, носеше увереното, лъчезарно и напористо лице на младостта си. Патрис започна да бълва по планове, проекти и отдавна отлагани удоволствия - без намек за зависимост или нужда.
„Истинският Патрис“ се появи, подобен на пеперуда, от пашкула на неадекватно лекувана депресия. И бях научил два ценни урока: първо, пациентите не провалят лечението; лечение не успява пациенти. И второ: онова, което изглежда гравирано в твърдия камък на личността, понякога е просто надраскано в движещия се пясък на лечима болест.
Забележка: „Patrice“ не е действителното име на пациента.
Източници за допълнително четене:
Обзор на електроконвулсивната терапия (ЕКТ) - Psych Central
Електроконвулсивна терапия (ЕКТ) - клиника Майо
Електроконвулсивна терапия (ЕКТ) - болница McLean
Smith GE, Rasmussen KG Jr, Cullum CM et al: Рандомизирано контролирано проучване, сравняващо ефектите от паметта на продължаващата електроконвулсивна терапия спрямо продължаващата фармакотерапия: резултати от проучването на Консорциума за изследвания в ECT (CORE). J Clin Психиатрия. 2010 февруари; 71 (2): 185-93.
Bocchio-Chiavetto L, Zanardini R, Bortolomasi M et al: Електроконвулсивната терапия (ECT) увеличава серумния мозъчен невротрофичен фактор (BDNF) при резистентни към лекарства пациенти с депресия. Eur Neuropsychopharmacol. 2006 декември; 16 (8): 620-4.
Шок: Лечебната сила на електроконвулсивната терапия, от Кити Дукакис и Лари Тай; Ню Йорк, Ейвъри, 2006.
* За личната гледна точка на една пациентка за нейната загуба на памет, свързана с ЕКТ, вижте:
Donahue AB: Електроконвулсивна терапия и загуба на памет: лично пътуване. J ECT. 2000 юни; 16 (2): 133-43. [PDF файлът е достъпен онлайн. Тази пациентка съобщава за значителни и трайни проблеми с паметта си, но въпреки това казва, че вероятно дължи живота си на лечението си с ЕКТ - RP]
Признание: Искам да благодаря на Sandy Naiman на Psychcentral за внимателното й четене на тази статия; обаче изразените тук мнения са единствено мои.
