Защо психиатрията трябва да премахне системата DSM: нескромно предложение

Повечето психиатри и много пациенти усещат, че психиатрията е в беда в наши дни. Причините са сложни, но се свеждат до криза на доверие: много от широката общественост - ако някога са имали вяра в психиатрията - са започнали да я губят.

Много психиатри, които като мен са започнали кариерата си с обнадеждаващ идеализъм, сега изразяват песимизъм или цинизъм. И тук причините са сложни и имат много общо с усещането, че психиатрията се е отдалечила от основните си ценности и централна мисия: облекчаване на човешкото страдание и неспособност. Разбира се, разяждащото влияние на „Биг Фарма“ и постепенният спад в употребата на психотерапия са допринесли за това потискащо отношение.

И силно разгласеният прах заради преразглеждането на диагностичната класификация на психиатрията - DSM-5 (това, което медиите обичат да наричат ​​„Библията на психиатрията“) - със сигурност не е изпълнил психиатрите с радост.

Редица изтъкнати психиатри критикуваха както процеса, така и съдържанието на все още развиващия се DSM-5. Някои твърдят, че работните групи на DSM са били твърде изолирани от външен преглед и че предложените от тях ревизии ще доведат до неоправдана „медикализация“ на нормалните стресове и напрежения в живота. Например, критиците се притесняват, че състояния като ADHD или голямо депресивно разстройство ще бъдат „свръхдиагностицирани“, като се използват предложените нови критерии и че това от своя страна ще доведе до прекомерна употреба на психотропни лекарства. Има аргументи, които трябва да бъдат изтъкнати и от двете страни на тези въпроси - но според мен критиците просто хапят около ръбовете на истинския проблем.

В действителност, цялата предпоставка, лежаща в основата на DSM, е сериозно погрешна - и много психиатри рутинно игнорират DSM в своите клинични практики. Всъщност, ако DSM е „Библията на психиатрията“, е справедливо да се каже, че много психиатри са еретици. Според мен психиатрията трябва да премахне настоящата диагностична система и да започне отново, като се има предвид нейната основна етична и клинична мисия. Това означава да се отървете от „Един от колона А, един от колона Б“, ориентирани към изследвания, диагностични критерии и да предоставите на клиницистите ръководство, което е практично и полезно.

Настоящият модел на психиатрична диагностика е полезен предимно за изследователите. Той отговаря на техните нужди от еднаквост в диагностиката, като предоставя набор от „необходими и достатъчни“ признаци и симптоми, които определят конкретно разстройство. Тези изрязани критерии помагат да се гарантира това, което изследователите наричат ​​„надеждност между оценяващите“. Но този добронамерен опит да „издълбае Природата в нейните стави“ не обхваща разнообразните начини, в които психиатричните заболявания действително се появяват в клинични условия; нито склонността на DSM към гълъбопробиване се съчетава с това как повечето психиатри всъщност „диагностицират“ своите пациенти.

Повечето опитни клиницисти изслушват внимателно личната и семейната история на пациента; претеглят този разказ в светлината на някои общи диагностични категории и получават „гещалт“ разбиране за състоянието на пациента си. Разбира се, психиатрите - както и другите специалисти в областта на психичното здраве - са длъжни да „играят на топка“ с трети страни платци и да предоставят официалния DSM код за дадено разстройство на пациента. Но това не означава, че психиатрите влагат много акценти в категоричния подход на DSM за разбиране на така наречените „психични разстройства“. Този термин сам по себе си е силно проблематичен, тъй като продължава декартовото разделение „ум-тяло“. Всъщност оригиналът DSM-IV (1994) призна този проблем. Нито един термин не е перфектен, но бих предпочел да видя „Ръководство за невроповеденчески заболявания“ - или просто „Ръководство за психиатрични разстройства“ - отколкото едно от „психични разстройства“.

Заглавията настрана, тук е основният проблем: рамката на DSM прави много малко, за да просветли клинициста по отношение на „вътрешния свят“ на страдащия пациент.

Нека бъда ясен: Изключително уважавам моите приятели и колеги, прекарали дълги години в разработването на DSM. И нямам предвид да принизя усилните усилия на работните групи DSM-5 за усъвършенстване на настоящия набор от диагностични критерии. Клиничните изследвания са от решаващо значение за психиатрията и има нужда от много специфични диагностични критерии, за да се гарантира, че субектите в дадено изследване действително гарантират определена диагноза.

Всъщност вярвам, че настоящите критерии (DSM-IV) могат да послужат като отправна точка за по-усъвършенстван набор, базиран на най-новите научни изследвания, които след това могат да бъдат използвани от психиатрични изследователи. Дали да се публикуват тези критерии, ориентирани към изследванията, като отделно ръководство или да се включат в приложение към основния документ, не е критично. Истинският въпрос е, че от гледна точка на ежедневния клиницист DSM, които се появиха през последните тридесет години (DSM-III и IV), успяха да въплътят „най-лошото от двата свята“, въпреки добрите намерения на техните автори.

Защо е така? Е, от една страна, нито едно от големите психиатрични разстройства на DSM, като шизофрения и биполярно разстройство, не е свързано с някаква конкретна биологична аномалия или „биомаркер“ - пословичният „лабораторен тест“, който толкова много от моята професия търсят. Това не е вина на никого: то просто отразява нашите ограничени (макар и нарастващи) биологични знания в все още сравнително млада наука.

От друга страна, базирани на наблюдения, симптоматични критерии на DSM хвърлят малко светлина върху вътрешната работа на психиатричните заболявания - как пациентът, страдащ от, да речем, шизофрения всъщност преживява света. Едно е да изброим няколко симптома на шизофрения, като слухови халюцинации или параноични заблуди. Съвсем друго е разбирането на болестта от гледна точка на пациента - подход, известен като феноменология. Бих твърдял, че много наскоро обучени психиатри са били малко изложени на феноменологията на основните психични заболявания. Повечето са потопени в културата на списъците за проверка на симптомите, а не в скръбта на душата.

Настоящите DSM категории създават впечатлението, че болестите имат „необходими и достатъчни“ характеристики, които ги определят - подобно на платоновата концепция за идеални „форми“. Контрастното мнение е на философа Лудвиг Витгенщайн, който твърди, че такива „съществени“ дефиниции не представляват как всъщност функционира езикът. Вместо това Витгенщайн пише за „семейни прилики“, които помагат да се характеризира определена дума или категория в определен контекст. По аналогия нито един признак или характеристики не характеризират всичките пет членове на, да речем, семейство Джоунс; обаче четирима от Джонесите имат руса коса, трима от тези четирима имат сини очи, а четирима са много високи. Можем да видим „приликите“, когато Джоунси се изправят заедно за семейната снимка. Витгенщайн сравнява семейни прилики с припокриващите се влакна на въжето - по цялото въже не присъства нито едно влакно, но голям брой влакна се припокриват, така че да се създаде непрекъснат и разпознаваем обект. Същото може да се посочи по отношение на която и да е категория психиатрични заболявания. Може да не съществува един набор от „необходими и достатъчни условия“, които да дефинират шизофрения или биполярно разстройство; но пациентите, които страдат с някое от заболяванията, си приличат по много характерни начини.

Почти едновременно с Витгенщайн, философи като Едмънд Хусерл - а по-късно и екзистенциалисти като Жан-Пол Сартр - започнаха да подчертават уникалната структура и съдържание на преживяването на индивида: нейния начин да „бъде в света“. Именно тази феноменологична перспектива би информирала това, което аз наричам „прототипи на болестта“ в психиатрията. По същество това са повествователни разкази за заболяване, които се опитват да уловят най-изявените и типични черти на състоянието, подчертавайки субективните преживявания на типичния пациент. Такива прототипи биха съставили ядрото на диагностичната система, която предлагам.

Как може да звучи разказният прототип на психиатрично заболяване? В случай на шизофрения, може би нещо подобно:

Сал е 30-годишен несемеен мъж, чието основно оплакване е: „Не мога да намеря парчета от мен, а парчетата, които имам, избледняват, избледняват, избледняват, в междуизмерното пространство.“ Проблемите на Сал започнаха, когато беше на около 14. Според родителите му Сал започна да се оттегля от приятели и съученици и „сякаш влезе в свой собствен свят“. Той става все по-неспособен да поддържа своята хигиена, успеваемост в училище или социални отношения, често прекарва дни в изолация в стаята си и отказва да се къпе или говори. Той щеше да яде само храни, които бяха „обеззаразени от радиация“, за които вярваше, че са „излъчени“ в къщата. На 18-годишна възраст Сал се оплака от „гама лъчи, които изяждат мозъка ми“ и описа, че е чул няколко души, които го обсъждат с унизителни думи, докато е бил сам в стаята си. Сал понякога чувства, че „мислите ми изтичат от главата ми“ и че другите „могат да четат мислите ми“. Понякога Сал ще се смее или ще се кикоти неподходящо, както когато присъства на погребението на член на семейството, а семейството му съобщава за трудности при разбирането на Сал, когато той говори ...

Действителният прототип на болестта би бил много по-подробен, разбира се, и ще включва повечето от признаците и симптомите, изброени сега в критериите за DSM. За болестни образувания, които имат силно променливи презентации, ще бъдат предоставени повече от един прототип. Всеки прототип ще бъде придружен от най-новите данни за всички известни биологични аномалии, свързани с конкретното състояние; подробни демографски корелати; и общи констатации на изпита за психично състояние. (В идеалния случай това ще бъде последвано от информация за най-валидираните стратегии за лечение за дадено състояние, но това може да изисква отделно ръководство за лечение). Всеки прототип ще бъде съвместим със съответните му „критерии за диагностично изследване“ (RDC), но ще бъде формулиран в много различни термини. (Предложените критерии за DSM-5 за шизофрения могат да бъдат разгледани тук).

Накратко, не е достатъчно психиатрите просто да кълват предложената DSM-5. Вярно е, че ще останем с DSM-5 през следващото десетилетие или две и трябва да се стремим да го подобрим, докато все още можем. Но в дългосрочен план психиатрите и други специалисти по психично здраве дължат на себе си и на пациентите си да мислят по-смело - и по-философски - за своята диагностична система.

За допълнително четене:

Frances A: DSM-5 няма да бъде достоверен без независим научен преглед. Psychiatric Times, 2 ноември 2011 г. http://www.psychiatrictimes.com/blog/dsm-5/content/article/10168/1982079

Phillips J: Изчезналият човек в DSM. Psychiatric Times, 21 декември 2010 г. http://www.psychiatrictimes.com/blog/dsm-5/content/article/10168/1766260

Мишара А, Шварц М.А .: Кой е на първо място? Психични разстройства с друго име? (Word документ). Асоциация за напредък на философията и психиатрията (AAPP) Бюлетин 2010; 17: 60-63

Париж J: Коментар в: Шестте най-важни въпроса в психиатричната диагноза: Плуралог: Под редакцията на Джеймс Филипс, доктор по медицина и Алън Франсис, доктор по философия, етика и хуманитарни науки в медицината (PEHM) в пресата.

Pierre J: Коментар в шестте най-важни въпроса в психиатричната диагноза: Плуралог: Под редакцията на James Phillips, MD, и Allen Frances, MD Философия, етика и хуманитарни науки в медицината (PEHM), в пресата.

Кецманович Д. Концептуално разминаване в психиатрията: произход, последици и неуспешни опити за разрешаването му. Психиатър Дануб. 2011 септември; 23 (3): 210-22. Преглед.

Pies R: Възстановяване на ролята ни на лечители: отговор на проф. Кецманович.
Психиатър Дануб. 2011; 23: 229-31.

Pies R, Geppert CM. Психиатрията обхваща много повече от клиничната неврология. Акад Мед. 2009; 84: 1322.

Wittgenstein L: The Blue and Brown Books, Ню Йорк, Harper Torchbooks,
1958.

Knoll JL IV: Психиатрия: Събудете се и се върнете на пътя. Psychiatric Times, 21 март 2011 г. www.psychiatrictimes.com/display/article/10168/1826785