Дявол или ангел? Ролята на психотропите в перспектива
Страници: 1 2 Всички
По времето, когато пораснах в началото на 60-те години, имаше една популярна песен на Боби Ве, наречена „Дявол или ангел“. Вярвам, че съдържа текстове в думите на „Скъпи, който и да си, имам нужда от теб.“ Заглавието на песента може също да е добро обобщение на начина, по който психотропните наркотици се изобразяват в популярната преса и други медии. И, което е тъжно да се каже, дори някои от колегите ми в професията по психично здраве попадат в един от двата въоръжени лагера, що се отнася до ролята на лекарствата за настроение и поведение. Тази дихотомия е успоредна на разкола, описан във влиятелното изследване на психиатрията на Таня Лурман, подходящо озаглавено, От два разума. Много грубо, Лурман твърди, че областта на психиатрията все още е разделена между тези, които виждат психичните заболявания като психологически проблем, подлежащ на психосоциални терапии; и тези, които го виждат като проблем с необичайна мозъчна химия, най-добре лекуван с фармакотерапия. Въпреки многото опити да се преодолее тази концептуална пропаст - „биопсихосоциален модел“ на д-р Джордж Енгел е един пример - разколът продължава и до днес.
И това наистина е срам. Дихотомията „Ангел или дявол“ не прави никаква услуга и със сигурност не помага на пациенти със сериозни емоционални разстройства. В действителност човешкият мозък е тигелът, в който всички елементи от нашия опит и усещане се трансформират в мисъл, чувство и действие. Можем да повлияем директно върху функцията и структурата на мозъка, като променим химичните му съставки; или можем да повлияем на неговата функция и структура косвено, като излеем полезни думи в ухото на пациента. Речта, музиката, поезията, изкуството и безброй други „входове“ се превръщат в невронални връзки и електрохимични процеси в мозъка.
Това не означава, че трябва да поздравим нашите пациенти, като попитаме: „Как са вашите молекули на серотонин тази сутрин, госпожо Джоунс?“ Част от споделеното ни поведение като хора е използването на език, който говори за нашето чувствено преживяване, а не за нашите неврони. Но това не означава, че нашият опит в крайна сметка е нещо над работата на мозъка ни. Освен това, далеч от това, че са „козметични“ по природа, много психотропни лекарства действат на най-фундаменталното ниво на гена, всъщност увеличавайки производството на нервни растежни фактори.
Това са всички причини, поради които не бива да отхвърляме психотропните лекарства изобщо. Те не са нито агенти на дявола, както твърдят някои екстремистки фракции; нито са ангели на изкуплението, както може да се заключи от рекламите „дъга и пеперуда“, публикувани от някои фармацевтични компании. Психотропните лекарства, както казвам на пациентите си, не са нито патерица, нито магическа пръчка; те са мост между това да се чувстваш зле и да се чувстваш по-добре. Пациентът все още трябва да премине - понякога болезнено - през този мост. Това означава да вършите упоритата работа по промяна на мисли, чувства и поведение. Лекарствата често могат да подпомогнат този процес и понякога са необходими, за да се придвижи работата на пациента в терапията. Например, някои пациенти с много тежка депресия са толкова летаргични и когнитивно увредени, че не могат напълно да се включат в психотерапия. След три или четири седмици лечение с антидепресанти, много от тях могат да се възползват от „терапия за разговори“, която след това може да осигури дългосрочна защита срещу депресивен рецидив. Някои доказателства сочат, че първоначалното лечение с антидепресанти може да помогне за „настройка“ на пациента за последваща дългосрочна психотерапия. Както заключи неотдавнашен преглед на д-р Тимъти Дж. Петерсен [1],
„... последователното използване на психотерапия след индукция на ремисия с остра антидепресантна медикаментозна терапия може да осигури по-добра дългосрочна прогноза по отношение на предотвратяването на рецидив или рецидив и за някои пациенти може да бъде жизнеспособна алтернатива на поддържаща медикаментозна терапия.“
Други доказателства сочат, че терапията за разговори и медикаментите действат синергично - едното засилва другото. Лекарствата могат да помогнат повече при „соматични“ аспекти на депресията, като нарушен сън и апетит; психотерапия, повече с когнитивни аспекти, като вина или безнадеждност. Данните от изследванията на мозъчните образи показват, че всяка интервенция може да работи чрез припокриващи се, но донякъде различни механизми: антидепресантите изглежда действат „отдолу нагоре“, възбуждайки долните мозъчни центрове, свързани с емоциите. Изглежда, че психотерапията действа „отгоре надолу“, като променя невронни модели във висшите мозъчни центрове, като префронталната кора.
Като се има предвид огромната литература за психотропните лекарства, аз се фокусирам върху антидепресантите в това есе - разнообразна група от агенти, която е била във фокуса на огромни противоречия. През последните години например бяха повдигнати въпроси както за ефикасността, така и за безопасността на антидепресантите. Има обемна литература по тези теми, но тук е най-добрият ми професионален резюме. Изглежда, че антидепресантите „показват своите неща“ по-силно в случаи на тежка депресия, но това може да бъде отчасти артефакт за това как повечето проучвания са проектирани и анализирани. Например, най-скорошният преглед от Kirsch и колеги [2] предполага, че при лека до умерена депресия антидепресантите не действат по-добре от хапчетата за захар (плацебо). При много тежка депресия, Kirsch и сътр. Установяват, че по-новите антидепресанти превъзхождат плацебо, макар че ползите от тях не са толкова силни, както в по-ранни проучвания (60-те и 70-те години) на „старите“ трициклични антидепресанти.
Трябва обаче да поставим тези неотдавнашни открития в перспектива. Многобройни публикации в интернет декларират, въз основа на проучването на Kirsch et al, че „Антидепресантите не действат!“ Но не това показа проучването. Вместо това обединява резултатите от 47 проучвания с антидепресанти и установява, че активното лекарство показва клинично значимо „отделяне“ от плацебо само в най-тежките случаи на депресия. Това всъщност е много по-добре от откриването, че антидепресантите действат само при много лека депресия! Въпреки това, проучването на Kirsch приписва очевидната полза от антидепресантите при най-тежко болните пациенти на намалена реакция към плацебо, а не на повишена ефективност на лекарството.
Съществуват редица проблеми с изследването на Кирш, много от които са добре обсъдени в неотдавнашния блог на д-р Грохол (2/26/08) на този уебсайт. От една страна, цялото проучване на Kirsch включва дали 2-точковото подобрение в единична скала за оценка на депресията (скала за депресия на Hamilton или HAM-D) представлява „клинично значима“ (а не само статистически значима) промяна. Това, разбира се, е въпрос на преценка. Второ, проучването на Kirsch разглежда само проучвания с антидепресанти в базата данни на FDA, направени преди 1999 г .; анализ на по-скорошни опити може да е дал различни резултати. Трето, видът „смачкване на числа“, който продължава във всеки мета-анализ (основно изследване на изследвания), може да скрие не само индивидуалните различия, но и разликите в подгрупите. Тоест, даден пациент с определени депресивни симптоми - или подгрупа с определени характеристики - може да се справи доста добре с антидепресант, но резултатите са „потопени“ в общия посредствен успех в цялото проучване.
Има много други причини, поради които изследванията на антидепресантите могат да дадат по-малко зрелищни резултати през последните десетилетия и заинтересованият читател може да намери подробности в редакционна статия на Kobak и колегите му от февруари 2007 г. в Journal of Clinical Psychopharmacology. Тези автори посочват, наред с други неща, че ако интервютата, даващи резултати от депресия на HAM-D, не се извършват умело, резултатите от изследването могат да бъдат изкривени. Kobak и колеги посочиха няколко случая, при които лошата техника на интервюиране доведе до резултати, показващи малка разлика между антидепресанта и плацебо; обратно, добрата техника на интервюиране доведе до по-силен процент на подобрение („размер на ефекта“) за антидепресанта. Не е ясно колко такива проучвания на „интервюта за боклуци“ са включени в мета-анализа на Kirsch et al.
Страници: 1 2 Всички
