Как DSM-5 получи скръб, загуба вдясно
И все пак, пред ожесточената критика от много групи и организации, експертите по разстройство на настроението DSM-5 се придържаха към най-добрата налична наука и премахнаха това правило за изключване.
Основната причина е ясна: повечето проучвания през последните 30 години показват, че депресивните синдроми в контекста на загубата не са фундаментално различни от депресивните синдроми след други големи загуби - или от депресията, появяваща се „изведнъж“. (виж Zisook et al, 2012, по-долу). В същото време DSM-5 се старае да анализира съществените разлики между обикновената скръб и голямото депресивно разстройство.
За съжаление, решението на DSM-5 продължава да се представя погрешно в популярните медии.
Да разгледаме например това изявление в скорошно (5/15/13) прессъобщение на Ройтерс:
„Сега [с DSM-5], ако баща скърби за убито дете повече от няколко седмици, той е психично болен.“
Това твърдение е явно невярно и подвеждащо. Няма нищо в премахването на изключването от опечалението, което би поставило етикет на опечалените „психично болни“, просто защото те „скърбят“ за изгубените си близки. Също така DSM-5 не поставя произволно ограничение във времето за обикновената скръб, в контекста на опечалението - друг проблем, широко разпространен погрешно в общите медии и дори от някои клиницисти.
Чрез премахване на изключването от загуба на жена, DSM-5 казва следното: човек, който отговаря на пълните критерии за симптом, тежест, продължителност и увреждане за тежко депресивно разстройство (MDD), вече няма да бъде отказан от тази диагноза, само защото лицето наскоро е загубило свой близък един. Важно е, че смъртта може или не може да бъде основната, основна причина за депресията на човека. Има например много медицински причини за депресия, които може да се случи да съвпадат с скорошна смърт.
Вярно: двуседмичната минимална продължителност за диагностициране на MDD е пренесена от DSM-IV на DSM-5 и това остава проблематично. С моите колеги бихме предпочели по-дълъг минимален период - да речем, три до четири седмици - за диагностициране на по-леки случаи на депресия, независимо от предполагаемата причина или „спусъка“. Две седмици понякога не са достатъчни, за да позволят уверена диагноза, но това е вярно дали депресията се появява след смъртта на любим човек; след загубата на къща и дом; след развод - или когато депресията се появи „изведнъж“. Защо да отделяме загубата? Запазването на изключването от загуба на жертва не би решило „двуседмичния проблем“ на DSM-5.
И все пак нищо в DSM-5 няма принуждавам психиатри или други клиницисти, за да диагностицират MDD само след две седмици след депресивни симптоми след опечалване. (Практически погледнато, би било рядко опечаленото лице да потърси професионална помощ само две седмици след смъртта, освен ако не е имало намерение за самоубийство, психоза или екстремно увреждане - в този случай изключването от загубата не би било приложимо така или иначе).
Клиничната преценка може да наложи отлагане на диагнозата за няколко седмици, за да се види дали опечаленият пациент „отскача“ или се влошава. Някои пациенти ще се подобрят спонтанно, докато други ще се нуждаят само от кратък период на поддържащо консултиране - а не от лекарства. И, за разлика от твърденията на някои критици, получаването на диагнозата голяма депресия няма да попречи на опечалените пациенти да се радват на любовта и подкрепата на семейството, приятелите или духовенството.
Повечето хора, скърбящи за смъртта на любим човек, не развиват голям депресивен епизод. Независимо от това, DSM-5 ясно посочва, че скръбта и голямата депресия могат да съществуват „рамо до рамо“. Всъщност смъртта на любим човек е често срещан „спусък“ за голям депресивен епизод - дори докато опечаленият продължава да скърби.
DSM-5 предоставя на клинициста някои важни насоки, които помагат да се разграничи обикновената скръб - която обикновено е здрава и адаптивна - от голяма депресия. Например новото ръководство отбелязва, че опечалените хора с нормална скръб често изпитват смесица от тъга и по-приятни емоции, докато си спомнят за починалия. Тяхната много разбираема мъка и болка обикновено се изпитват във „вълни“ или „болки“, а не непрекъснато, както обикновено се случва при голяма депресия.
Обикновено скърбящият човек поддържа надеждата, че нещата ще се оправят. За разлика от това, настроението на клинично депресирания човек е почти еднакво настроение на мрачност, отчаяние и безнадеждност - почти през целия ден, почти всеки ден. И за разлика от типичния опечален човек, индивидът с голяма депресия обикновено е доста нарушен по отношение на ежедневното функциониране.
Освен това при обикновена скръб самочувствието на човека обикновено остава непокътнато. При голяма депресия чувството за безполезност и отвращение към себе си са много чести. В двусмислени случаи историята на пациента за предишни депресивни пристъпи или силна фамилна анамнеза за разстройства на настроението може да помогне за установяване на диагнозата.
И накрая, DSM-5 признава, че диагностицирането на голяма депресия изисква упражняване на здрава клинична преценка, основаваща се на историята на индивида и „културните норми“ - като по този начин признава, че различните култури и религии изразяват скръбта по различен начин и в различна степен.
Монахът Тома а Кемпис мъдро отбеляза, че хората понякога трябва да търпят „подходящи скърби на душата“, които не принадлежат към царството на болестите. Нито тези скърби изискват „лечение“ или лекарства. DSM-5 обаче правилно признава, че скръбта не имунизира опечаленото лице срещу опустошенията на тежка депресия - потенциално смъртоносно, но силно лечимо разстройство.
Признание: Благодаря на моя колега, д-р Сидни Зисук, за полезни коментари по това парче.
Допълнителна информация
Пай Р. Отнемането не имунизира скърбящия срещу голяма депресия.
Zisook S, Corruble E, Duan N, et al: Изключване на загубата и DSM-5. Потискайте безпокойството. 2012;29:425-443.
Pies R. Двата свята на скръб и депресия.
Pies R. Анатомията на скръбта: духовна, феноменологична и неврологична перспектива. Philos Ethics Humanit Med. 2008; 3: 17. Достъп на: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2442112/
Бегли С. Психиатрите разкриват своята дългоочаквана диагностична „библия“
