Психиатърът под масата

Равин Нахман от Брацлав (1772-1810) е блестяща и противоречива фигура в хасидския юдаизъм, може би най-известен със своите духовни „приказки“ (Steinsaltz, 1993). Една от най-известните истории на Ребе Нахман, преразказана от равина Алън Лю (Lew, 2008), е за принц

„... който повярва, че е пуйка. Той свали всичките си дрехи, влезе под масата и живееше там на остатъци, трохи и кости. Кралят повика много лекари, но никой от тях не можа да го излекува. Накрая той извика някакъв мъдър човек, който съблече дрехите си и седна с него под масата. Аз съм Турция, каза му принцът. „И аз съм пуйка“, каза мъдрецът. Двамата седяха там заедно много дълго време и тогава мъдрецът каза: ‘Мислите ли, че пуйка не може да носи риза? Можеш да носиш риза и пак да си пуйка. ’Така принцът облече риза. „Мислите ли, че не можете да бъдете пуйка и да носите панталони?“ Така принцът също облече панталоните си и по този начин мъдрецът накара принца да облече всичките му дрехи, да яде истинска храна и накрая да излезе изпод масата и да седне на масата и в крайна сметка принцът беше напълно излекуван. "

Равин Лю продължава да цитира Авраам Грийнбаум, съвременен учител от Братславър, който подробно разказва историята на Нахман:

„Мъдрият човек отиде под масата и първото нещо, което направи, първият му урок, беше просто да седне там. Може би сте си помислили, че той би се притеснявал да започне и да направи първите стъпки в плана си за излекуване на принца. Всъщност седенето беше първата стъпка. Всъщност, ако се замислите за историята като цяло, забелязвате, че по-голямата част от времето, което мъдрецът отделя, за да излекува принца, прекарва само в седене с него. Това е така, защото способността да седите спокойно е една от най-важните предпоставки за яснота. " (Lew, 2008, курсив добавен).

Сега всъщност никога не съм влизал под масата с нито един от пациентите си и подозирам, че моите ръководители биха намръщили практиката. Нито вярвам, че по принцип е разумно да се влиза директно в заблуждаващия свят на психотичните пациенти. (Повечето от тях, много бързо, биха усетили известна неискреност в това, или биха се почувствали смътно покровителствани). Но в приказката на равин Нахман има урок, който приложих по много смекчен начин, когато работех с изключително провокативен и изпълнен с омраза психотичен пациент. Това беше човек, когото описах в парче за Ню Йорк Таймс (31 януари 2006 г.) като „брилянтен и измъчван“ индивид с хронична параноидна шизофрения - и вирулентна форма на антисемитизъм. Една от странностите на неговата заблуждаваща система беше идеята, че ако увеличи дозата си антипсихотични лекарства дори с един милиграм, това ще го нарани или убие. В резултат той настоя, че ще приема само 30 милиграма торазин, антипсихотик от първо поколение, който почти никога не се използва вече. Сега тридесет милиграма са около една десета от терапевтичната доза. Може да е по-добре от нищо за шизофренията на този пациент, но едва едва. По време на първите ни сесии прекарах часове, опитвайки се да убедя г-н А. да увеличи лекарствата си, дори с няколко милиграма. Отговорът винаги беше един и същ - всяко увеличение би го убило. Какво друго можех да направя, освен - в известен смисъл - да вляза „под масата“ с г-н А.?

Не, не потвърдих заблудите му по начина, по който го направи „мъдрецът“ от приказката на равин Нахман. Прецених, че това е твърде рисковано. Но седях с г-н А. - много. Разговарях с него и за нещата, които най-много го интересуваха: богословие, философия и „скритите значения“ на думите. Понякога той ми изпращаше писма, в които подлагаше коментарите ми на някакъв мистичен, кабалистичен анализ, по подобие на,

„Използвате термина„ параноя “, докторе. Параноята произлиза от гръцкия, пара- „отвъд” + ноос „ум”. Обърнете внимание на сходството между „noos“ и „noose“. Умът е това, което те обесва, докторе! Така че трябва да изляза отвъд ума. " (Това е просто пресъздаване на начина на мислене на г-н А, а не действително цитиране).

Да влезеш „под масата“ с г-н А. отчасти означаваше да му дадеш свободата и безопасността да изследва тези грижи - и уважението на цивилизования дебат. Всъщност, често нежно го спорих с неговите интерпретации на думите ми и той като че ли се наслаждаваше на това. В края на краищата това беше човек, чиито криминалистически умения бяха усъвършенствани от йезуитите, в годините, преди да му удари бедствената болест.

Що се отнася до неговите лекарства, продължих да предписвам слабата доза хлорпромазин. Реших, че борбата с г-н А. заради това ще доведе само до напускане на лечението му. Поне с нашите редовно насрочени срещи можех да наблюдавам общото му здравословно състояние. Всъщност той всъщност се съгласи да се направят някои рутинни лабораторни изследвания, което ми позволи да изключа всяко сериозно метаболитно нарушение.

Понякога „да се качиш под масата” с психотични пациенти означава да вземеш думите им много сериозно, но не буквално. Това означава да сте готови да посрещнете езика на пациента „наполовина”, вместо да реагирате твърде конкретно. Например, ако Джон, който има параноидна шизофрения, каже: „Майка ми трови кафето ми“, терапевтът може да се изкуши да възприеме ортодоксалния подход и да каже: „Е, въз основа на резултатите от лабораторията ви и това, което знам за вашето майко, мисля, че това е много малко вероятно. " В този подход няма нищо задължително и понякога помага. Но по-често опитът на психиатъра да бъде „посланик на реалността“ има тенденция да отчуждава психотичния пациент. Понякога е по-добре да отидете настрани „под масата“ с пациента. Така че бих могъл да кажа в отговор: „Джон, звучи така, сякаш ти и майка ти имате много горчиви отношения.“ Умишлено вдигам - почти наказвам - образа на отровеното кафе. Също така използвам силно зареден сензорен термин, за да характеризирам връзката на пациента с майка му: горчив. Според моя опит това често е по-обещаващ подход за резониране с емоционалния свят на пациента, отколкото да го срещнете с пълната сила на западната логика и разум.

Веднъж писателят Анатол Бройард коментира, че „Във всеки пациент има поет, който се опитва да излезе.“ Понякога, за да чуе вътрешното стихотворение на пациента, терапевтът трябва да се възползва от необичайната акустика: тези, които се намират само „под масата“.

Д-р Рон Пайс е професор по психиатрия и преподавател по биоетика и хуманитарни науки в SUNY Upstate Medical University в Сиракуза, Ню Йорк; и клиничен професор по психиатрия в Медицинския факултет на Университета Туфтс в Бостън. Той е автор на няколко учебника по психиатрия, както и на новата книга, Всичко има две дръжки: Ръководството на стоика за изкуството да живееш.

Ресурси:

Бройард, Анатол. "Докторе, говорете с мен." В On Doctoring: разкази, стихове, есета, редактирани от Ричард Рейнолдс и Джон Стоун, с Луис ЛаСивита Никсън и Делес Уор, 166-172. Ню Йорк: Саймън и Шустер, 2001.

Lew A: Изберете този живот, Rosh Hashanah II 5758. Достъп 5/14/08 на: http://www.bethsholomsf.org/CBS/pages/page.phtml?page_id=240

Steinsaltz A: Приказките за равин Нахман от Брацлав. Нортвейл, Джейсън Аронсън, 1993.

Управлявайте с писалката, отстъпвайте душата: Изследване на ролята на литературата в медицината: Есе от „Линда“.

Тази статия съдържа партньорски връзки към Amazon.com, където се плаща малка комисионна на Psych Central, ако е закупена книга. Благодарим ви за подкрепата на Psych Central!